Introducción
La luxación glenohumeral traumática puede acompañarse de fracturas del reborde glenoideo anterior. Estas lesiones articulares deben ser manejadas de forma adecuada para prevenir complicaciones a medio y largo plazo, como inestabilidad recurrente o artrosis temprana(1). En fracturas anguladas o con desplazamiento mayor de 5 mm, una mal unión del fragmento puede resultar en resultados clínicos no satisfactorios, por lo cual en estos casos se recomienda el tratamiento quirúrgico(2). Existen diferentes aproximaciones para tratar esta lesión que por su localización anatómica representa un reto quirúrgico, por su proximidad con estructuras neurovasculares críticas. Además, el abordaje abierto puede comprometer el tendón del subescapular, ocasionando lesión o insuficiencia de este. Por este motivo, la asistencia artroscópica es una herramienta para reducir la morbilidad en los tejidos blandos y ofrece ventajas adicionales como una evaluación más precisa de la calidad de la reducción del fragmento y el tratamiento de la patología articular concomitante en el mismo tiempo quirúrgico(3). Por otra parte, estas fracturas tradicionalmente son fijadas con tornillos, que tienen el potencial de generar lesiones neurológicas o de generar molestias por su prominencia y requerir reintervenciones para su extracción una vez la fractura ha consolidado. Con el objetivo de reducir estas desventajas, se ha propuesto el uso de métodos de fijación flexibles, como los sistemas de fijación de doble botón artroscópicos, que han mostrado buenos resultados en la fijación de injertos óseos en los procedimientos de bloque óseo(4,5,6).
Se presenta el caso de una paciente con una fractura del reborde anterior de la glenoides intervenida de forma completamente artroscópica con este tipo de fijación.
Descripción del caso
Se trata de una mujer de 55 años de edad con hipotiroidismo como único antecedente médico de interés quien ingresa con luxación glenohumeral derecha anterior tras una caída. En las imágenes de tomografía axial computarizada (TAC) con reconstrucción tridimensional en visión sagital en-face de la glena se confirmó una fractura aguda de la glena que afecta al 25% de su superficie articular, medida con la técnica de “círculo perfecto” con método lineal para determinar el porcentaje de pérdida ósea(7,8). Se evaluó además con la medición que el desplazamiento del fragmento fue de 9,5 mm (Figura 1). Teniendo en cuenta el tamaño del fragmento y su desplazamiento, se decide realizar tratamiento quirúrgico para reducción y fijación por artroscopia con sistema de botón.
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Procedimiento quirúrgico
Con la paciente bajo anestesia general y bloqueo periférico interescalénico, se posiciona en decúbito lateral izquierdo. En el procedimiento se realizan inicialmente 3 portales principales: un portal posterior estándar, un portal anteroinferior sobre el borde superior del subescapular y un portal anterosuperior a nivel del intervalo rotador. Más adelante se requerirá un portal posterior accesorio paralelo a la superficie glenoidea creado con técnica fuera-dentro. Se realiza un abordaje artroscópico posterior y se utilizan los portales anterosuperior y anteroinferior de artroscopia con técnica fuera-dentro. Se posiciona una cánula de 8,5 mm en el portal anteroinferior y una cánula de 7,0 mm anterosuperior. La artroscopia diagnóstica inicial confirma una fractura de la glenoides anteroinferior que compromete el 25% de la superficie articular, además de una lesión capsuloligamentosa anterosuperior con los ligamentos inferiores intactos, lesión de Hill-Sachs no enganchante del 10%.
Inicialmente con la cámara desde el portal anterosuperior, se utiliza un elevador desde el portal anterosuperior para separar el fragmento de la cápsula anterior y la glenoides. En este punto es fundamental no sobrepasar la liberación en la región inferior pues el fulcro de la cápsula íntegra inferior es fundamental para posicional el fragmento de forma anatómica por la tracción superior de este desde la región capsular anterosuperior. Se procede a reducir el fragmento traccionando con una pinza artroscópica recuperadora desde la cápsula superior para evitar fracturarlo. Se realiza un desbridamiento del foco de fractura. La reducción y la fijación se realizan utilizando una guía de glenoides con gancho. Es fundamental que esta guía se posicione de manera completamente paralela a la superficie glenoidea. De no ubicarse así, no será posible realizar los túneles para la colocación correcta del botón y no se logrará una reducción anatómica. En este punto, se elabora el portal adicional previamente descrito con técnica dentro-fuera verificando su posición con una aguja. La guía se avanza utilizando la sonda acanalada para sobrepasar los tejidos blandos posteriores. El gancho de la guía se posiciona en la región superior del fragmento. Este permite mantener la reducción del fragmento para su fijación y cuenta con un sistema de cierre que se mantiene para lograr una orientación correcta de los orificios del sistema de botón (Figura 2).
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A continuación, se realiza un brocado de agujero guía en el margen articular de la glenoides superior al foco de fractura para posicionar un anclaje sin nudos mediante el cual se realiza una reparación capsulolabral anterosuperior después de la ostesíntesis. Es importante realizar este brocado antes de posicionar los sistemas de botón para evitar dañarlos durante la plicatura capsular final. A continuación, a través del portal posterior se posiciona una varilla de Wissinger para rechazar la cápsula de posterior a anterior antes del brocado del sistema de botón. Esta separación protege el nervio axilar si la broca atraviesa la cápsula de manera inadvertida. Utilizando la guía con gancho se realiza un brocado inferior y paralelo a la superficie glenoidea de 2,8 mm a través de la cual se avanza un asa flexible transportadora para posicionar el sistema de botón para la ostesíntesis (Figura 3). En este caso fue suficiente y estable la fijación con un único botón, dado que los ligamentos glenohumerales inferiores se encontraban intactos. A nivel del orificio se tracciona de anterior a posterior y se desliza el sistema de botón de doble ojal hasta que este contacte con el fragmento en la región anterior. En este punto se recomienda utilizar un probador artroscópico desde el portal anterosuperior para posicionar correctamente el botón anterior.
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Finalmente, se procede a colocar el botón posterior, el cual se desliza con un nudo de Niza. Las suturas del sistema se anudan y confirmando la reducción con visualización artroscópica se realiza compresión con sistema de tensor mecánico hasta 100 N en 4 ciclos. Sobre este nudo se realizan 3 nudos de seguridad y se cortan las suturas del sistema. Posteriormente, se realiza una reparación capsulolabral con una cinta artroscópica fijada en el anclaje sin nudos en el orificio brocado previamente(9). Los puntos clave y las potenciales complicaciones se describen en la Tabla 1.
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Una vez finalizado el procedimiento, la paciente se inmoviliza con inmovilizador de hombro en neutro durante 4 semanas, iniciando terapia física 3 semanas después de la intervención para una movilidad gradual pasiva y posterior activa asistida a las 6 semanas. A los 6 meses postoperatorios la paciente logra una flexión activa de 145°, rotación externa de 30°, interna T12, sin dolor y ha retomado la actividad laboral y física. La puntuación en la escala de la American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) es de 87(10) y la valoración de su hombro en puntuación de la Single Assessment Numeric Evaluation (SANE)(11) es del 87%. La reconstrucción en 3D confirma una adecuada consolidación de la fractura, sin brechas o escalones articulares en la glena (Figura 4).
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Discusión
Se presenta una técnica completamente artroscópica para el tratamiento de fracturas del reborde glenoideo anterior utilizando sistema de botón, un método flexible que al estabilizarse con sistema de tensión logra una consolidación adecuada previniendo potenciales complicaciones derivadas del uso de tornillos y abordajes quirúrgicos de mayor morbilidad.
Las fracturas del reborde glenoideo anterior se asocian a luxaciones glenohumerales hasta en un 21% de los casos(12) y, aunque se trata de una fractura articular que genera riesgo potencial de desarrollar artrosis postraumática o inestabilidad articular, su tratamiento es aún controvertido. Konninghausen en un estudio de 5,6 años de seguimiento encuentra que pacientes con fracturas con desplazamiento de más de 5 mm tienen peores resultados clínicos y mayor progresión a artrosis(2). Por otra parte, Wieser describió resultados del tratamiento no quirúrgico de fracturas desplazadas de glenoides (promedio de 8 mm de desplazamiento) en un seguimiento de 9 años reportados como clínicamente satisfactorios(13). Sin embargo, 1 de 4 pacientes (25%) desarrolló artrosis postraumática. Köningshausen et al., en un grupo de 36 pacientes seguidos durante 4,4 años con fragmentos del 21% de la superficie glenoidea en promedio, encontraron que, aunque la mayoría tienen resultados satisfactorios, hasta un 30,5% desarrollan artrosis al final del seguimiento y los fragmentos de mayor tamaño tuvieron tendencia a peores resultados clínicos en las escalas funcionales(14). Por el contrario, el estudio de Anavian et al. encontró en 33 pacientes con fracturas desplazadas más de 4 mm tratados quirúrgicamente con seguimiento mínimo de 27 meses resultados clínicos satisfactorios por la escala de Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH), SF-36, movilidad, un 90% de retorno a actividad laboral y consolidación de la fractura en todos los casos(15).
La fijación de estas fracturas es técnicamente demandante tanto por el abordaje hacia la lesión como por las posibles complicaciones asociadas a la fijación. El abordaje abierto puede generar morbilidad y lesiones del subescapular. Inicialmente, las técnicas completamente artroscópicas como las descritas por Sugaya y Porcellini utilizaron fijación con anclajes óseos en fragmentos de Bankart óseo menores del 25% de la superficie glenoidea, pero resultan insuficientes en fragmentos de mayor tamaño(16,17). En esta técnica se utilizan 2 anclajes en el reborde glenoideo en la región superior e inferior de la fractura para anudar con las suturas de los anclajes la región capsulolabral en los extremos del fragmento. Otro método es la fijación en doble fila doble polea descrita por Ganokroj(18), donde se utiliza un anclaje adicional en la región medial en el reborde condral glenoideo para lograr una fijación en 2 puntos y una reducción directa con múltiples nudos alrededor del fragmento. Fernández et al. encontraron que tanto este método como técnicas de doble fila para lesiones menores del 15% de la superficie glenoidea lograron resultados satisfactorios sin recidivas de luxación ni otras complicaciones en 28 meses de seguimiento(19). Se han descrito también técnicas de osteosíntesis con asistencia artroscópica para fijación con tornillos. Sin embargo, el uso de tornillos puede potencialmente asociarse a lesiones del plexo braquial o del subescapular, desplazamiento del material y molestias asociadas que requieran su extracción. Tauber et al. en una serie de 10 pacientes con fracturas glenoideas tratadas con tornillos lograron tras un seguimiento a 10 años resultados satisfactorios, con un paciente requiriendo extracción del material y un caso de recurrencia de la luxación(20). Teniendo en cuenta estos hallazgos en la literatura recomendamos para fragmentos mayores del 25% de la superficie articular realizar el tratamiento quirúrgico que describimos para confirmar que la reducción sea anatómica, con una fijación con botones que reduce las complicaciones potenciales del uso de tornillos.
Para responder a estas dificultades de la fijación, el uso del sistema de botón artroscópico descrito por Taverna et al. ofrece una alternativa para fijar fragmentos de mayor tamaño(4). Morash et al. describen en detalle esta técnica de fijación resaltando puntos clave en el procedimiento(21), como iniciar desarrollando un portal de artroscopia posterior en una posición medial y superior para mantener la guía glenoidea paralela a la superficie glenoidea y realizar el brocado de los anclajes para la reparación capsulolabral antes de reducir el fragmento óseo. Recientemente, Wafaisade et al. expusieron resultados de esta técnica de fijación artroscópica con botón con seguimiento mínimo de 6 meses en 22 pacientes, con un valor de Constant promedio de 83,2 ± 16,7, sin complicaciones o revisiones y con consolidación de la fractura. En el seguimiento radiológico, el desplazamiento del fragmento (escalón articular) fue en promedio de 1,05 mm (0-4 mm)(22).
La técnica descrita permite tratar fracturas de la glena anterior utilizando un dispositivo flexible que reduce la morbilidad y las molestias potenciales asociadas al uso de tornillos. Es relevante presentar alternativas de fijación artroscópica para abordar este tipo de fracturas de forma mínimamente invasiva logrando además tratar lesiones de tejidos blandos asociadas de manera concomitante. El uso de un sistema de tensión mecánico brinda rigidez al sistema, logrando así una consolidación adecuada del fragmento(23). Con respecto a las limitaciones de esta técnica, recalcamos que se requiere experiencia en artroscopia de hombro para su realización, así como instrumental específico que puede no estar ampliamente disponible. Por otra parte, puede no ser adecuada para fracturas conminutas o fragmentos de menor tamaño que el del botón artroscópico.
Conclusiones
Se presenta el caso de una paciente con un fragmento de fractura de glenoides anterior crítico y desplazado, que fue tratada quirúrgicamente con una técnica completamente artroscópica y con un método de fijación no rígido con botón. Aunque por su infrecuencia el desarrollo de nuevos métodos de fijación aún se limita a notas técnicas, reportes o series de casos con seguimientos a corto plazo, esta técnica ofrece resultados clínicos satisfactorios, seguros y logra una consolidación exitosa de la fractura.
Material adicional
Se puede consultar la videotécnica que acompaña a este artículo en el siguiente enlace (Vídeo 1):
