Introducción
La osteonecrosis de la cabeza femoral (ONCF) es una patología multifactorial, incapacitante, causada por la interrupción, la disminución o el daño del aporte sanguíneo de la circulación subcondral de manera constante y repetitiva, que produce la muerte celular y la acumulación de microfracturas con una subsecuente remodelación ósea no mantenida, generando cambios en la arquitectura ósea, que genera dolor articular y discapacidad funcional(1,2). En general, la ONCF es responsable del 5-12% de los casos de reemplazo articular de cadera(2,3).
El principal objetivo del tratamiento es abordar de forma sinérgica los factores de riesgo y la necrosis ósea de forma temprana; sin embargo, hasta en el 95% de los pacientes se han encontrado lesiones asociadas como deformidad de tipo cam (82%), defectos labrales (85%) o defectos condrales (74%). El manejo de estas patologías es posible a través de un abordaje artroscópico de cadera(4). Las ventajas que se describen con este procedimiento de mínima invasión son: mayor precisión durante la descompresión central (DC), reducción del riesgo de lesión del cartílago articular, disminución de la morbilidad y el riesgo de fracturas(5,6,7).
Por lo tanto, realizar la descompresión artroscópica elimina los riesgos inherentes de la cirugía abierta, reduce las tasas de complicaciones, disminuye el dolor postoperatorio y el tiempo de recuperación(5).
El objetivo de este trabajo es presentar la técnica quirúrgica artroscópica de DC para el tratamiento de la ONCF asociado a la implantación de células madre y al manejo de lesiones concomitantes.
Caso clínico
Se trata de un paciente masculino de 45 años, sin antecedentes clínicos de importancia. Acude por dolor en la cadera derecha sin causa, que incrementa con la actividad física, la bipedestación y la sedestación prolongada. A la valoración presenta flexión de 120° dolorosa, extensión de 30°, abducción de 40° dolorosa, aducción de 30°, rotación interna de 15° dolorosa y rotación externa de 25° dolorosa; maniobras: FABER +, FADIR + y log roll +; escala funcional médica Hip Outcome Score (HOS) de 35/68 (51,5%) puntos y escala visual analógica (EVA) del dolor de 7/10. En la radiografía anteroposterior de pelvis y en posición de Dunn a 90° se evidencia esclerosis de la cabeza femoral, además de morfología de tipo cam y pincer (Figura 1). En la artrorresonancia magnética de la cadera derecha, se evidencia una imagen hipointensa en la secuencia T2, con bordes hiperintensos en la secuencia T1 (signo de doble contorno), desgarro del labrum acetabular de Czerny-Hoffman(8) IIIA, adelgazamiento de cartílago articular, sin colapso de la cabeza femoral. El ángulo de Kerboul(9) medido es de 284° con alto riesgo de colapso de la cabeza femoral (Figura 2).
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Se diagnostica de síndrome de pinzamiento femoroacetabular de tipo mixto asociado a lesión labral de Czerny-Hoffman IIIA más necrosis avascular de la cabeza femoral ARCO(10) estadio IIc. Se decide optar por un tratamiento de preservación articular mediante artroscopia de cadera, debido a que es un paciente adulto joven, activo, sin comorbilidades adicionales. En los estudios de imagen se evidencia ausencia de signos degenerativos y de colapso de la cabeza femoral(11,12).
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Técnica quirúrgica
Cosecha de células madre, posicionamiento y portales
La cirugía es llevada a cabo por el cirujano experimentado (CNS). Con el paciente en decúbito supino y bajo anestesia combinada (espinal y general) y normas de asepsia y antisepsia, se realiza el aspirado de médula ósea para la obtención de células madre mesenquimales autólogas de la cresta ilíaca izquierda mediante el sistema T-LokTM Bone Marrow Biopsy Needle 11 Gaus × 4 Inches (Argon Medical Devices Inc., Texas-Estados Unidos).
El paciente es colocado en la mesa ortopédica de tracción en decúbito supino, se protege el área genital y los miembros inferiores. La cadera que se va a intervenir se coloca con 5° de aducción, flexión de 15° y rotación interna de 15°. Tras el marcado dermográfico de las referencias anatómicas se aplica tracción, cuya cantidad se limita a la mínima necesaria para lograr una apertura del espacio articular hasta unos 10 mm. Se realizan los portales artroscópicos estándar para el procedimiento (anterolateral, medio anterior y anterolateral distal accesorio) para visión y trabajo con técnica dentro fuera(13,14).
Artroscopia, resección de pincer, reparación labral y resección de cam
Se realiza la capsulotomía lineal interportal para abordar la articulación coxofemoral; posteriormente, se lleva a cabo acetabuloplastia con técnica over the top para la resección de la lesión de tipo pincer (Figura 3).
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La reparación de la lesión labral se efectúa mediante 2 anclas de PEEK sin nudo de 2,8 mm (PopLok® Knotless Suture Anchor, ConMed Corporation, Nueva York-Estados Unidos) y un ancla de 1,3 mm con nudo (Y-Knot® Flex, ConMed Corporation, Nueva York-Estados Unidos). Se realizan microperforaciones en la lesión condral del acetábulo de grado II de tamaño 1,0 × 1,0 cm2 (Figura 4).
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Posteriormente, se retira la tracción y se procede a la resección de la lesión de tipo cam (Figura 5).
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Descompresión central artroscópica
Una vez tratadas las patologías concomitantes, se localiza el sitio de la lesión en la cabeza femoral mediante escopia y se comprueba artroscópicamente la ausencia de colapso de la cabeza femoral en el sitio de la necrosis (Figura 6).
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Se realizan 6 perforaciones con la guía de las anclas de 1,3 mm (Y-Knot® Flex) y 3 perforaciones con la guía del sistema de las anclas de PEKK sin nudo de 2,8 mm (PopLok® Knotless Suture Anchor), para la DC de la cabeza femoral a través de la región anterolateral del cuello femoral, guiadas por escopia con separación de 3 mm entre cada una de ellas, con diámetro de 1,3 y 2,8 mm, respectivamente, y comprobándose el sangrado de cada perforación (Figura 7 y Vídeo 1).
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Colocación de células madre autólogas
Se realiza aspiración de la solución de irrigación. Mediante 1 perforación realizada con la guía del sistema de las anclas de PEEK sin nudo de 2,8 mm (PopLok® Knotless Suture Anchor), creando una perforación de diámetro de 2,8 mm, se introducen las células madre autólogas previamente cosechadas bajo control de escopia. Finalmente, se realiza el cierre capsular con suturas de alta resistencia y el cierre de los portales. La duración total de la cirugía fue de 3 horas y 15 minutos, 1 hora y 30 minutos con tracción del miembro inferior (Figura 8).
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Manejo postoperatorio
El paciente es dado de alta al día siguiente con medicación analgésica, evitándose antiinflamatorios no esteroideos; además, se indica descarga de la extremidad por 4 semanas y ejercicios de movilidad pasiva para ganar rangos de movilidad de manera progresiva.
Al mes posquirúrgico, el paciente presenta una escala funcional HOS de 46/68 puntos (67,6%) y una EVA de 3/10; se inicia carga parcial progresiva, rangos de movilidad activos completos, fortalecimiento muscular, reeducación de la marcha y retiro de los apoyos progresivo.
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En el control a los 4 meses posquirúrgicos el paciente presenta una escala funcional HOS de 61/68 puntos (89,7%) y EVA de 0/10. En las pruebas de imagen se evidencia disminución de la zona de necrosis en la cabeza femoral mejorando el ángulo de Kerboul de 284° a 240° (Figuras 9 y 10). También se presentó como complicación una osificación heterotópica con una imagen de 0,8 cm de diámetro extraarticular proximal al cuello femoral.
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A los 6 meses posquirúrgicos, al examen físico presenta rangos completos de movilidad no dolorosos y maniobras de pinzamiento articular negativas.
Discusión
El estándar de oro para tratamiento de la ONCF es la DC. La DC de la cabeza femoral tradicionalmente se ha realizado de forma retrógrada y percutánea a través de un abordaje lateral del fémur en la región subtrocantérica(2). Numerosos autores como Mont(15) en 2004 y Song(16) en 2007 introdujeron el concepto de descompresión percutánea con múltiples orificios a través del cuello femoral mediante abordaje lateral y la ayuda de escopia. Incluso, en 2006 mediante el trabajo de Yan et al., se introdujo el uso de la DC más el uso de factores de crecimiento y factores de diferenciación celular con resultados alentadores(17).
Una revisión sistemática realizada en 2017 reportó mejores resultados con el uso de terapia celular en ONCF comparado con el grupo control, evidenciando una progresión de la enfermedad del 24,5 versus el 40%, respectivamente, y una conversión a artroplastia total de cadera del 16% comparada con el 21% en el grupo control(2).
Los expertos recomiendan que se realicen múltiples perforaciones para maximizar la eficacia del procedimiento(18).
Una revisión sistemática realizada por Hua et al. en 2019, donde se incluyeron 32 estudios con 2.441 caderas; 1.379 tratadas mediante DC aislada, 565 tratadas mediante DC combinado con hueso autólogo y 497 tratadas mediante DC combinada con médula ósea. Se reportaron tasas de éxito en el primer grupo del 57%, en el grupo de DC más médula ósea del 74% y en el último grupo del 81%. Los resultados clínicos muestran una tasa de éxito general en los 3 procedimientos del 65% con diferencias estadísticamente significativas entre ellos, concluyendo que la DC es un método efectivo y seguro para el tratamiento de la ONCF. Este procedimiento asociado a la colocación de hueso autólogo y médula ósea aumenta la tasa de éxito y, finalmente, recomiendan precaución en casos de estadios avanzados(19).
Otra revisión sistemática fue realizada en 2021 por Liu, en la cual se incluyeron 784 pacientes (918 caderas) con 7 diferentes intervenciones que fueron evaluadas: DC aislada, DC e injerto óseo, DC más implantación de tántalo, DC y terapia celular, DC más injerto óseo más terapia celular, injerto óseo vascularizado y tratamiento conservador. En los resultados de progresión radiológica la DC y terapia celular mostró un mejor resultado, seguida de la DC aislada, concluyendo que podría considerarse un método para retrasar la progresión de la enfermedad basado en la evidencia actual(20).
La DC de la cabeza femoral con implantación de células madre mesenquimales de médula ósea fue descrita por primera vez en 2002 por Hernigou(21). Un estudio realizado en 2015 por Persiani, donde se incluyeron 31 caderas con ONCF tratadas mediante DC más colocación de células madre mesenquimales de médula ósea reportó en 25 caderas una mejoría de los síntomas y resolución de osteonecrosis en estadios I y II. Además, mostró una progresión a osteoartritis en 6 caderas (2 estadio II, 2 estadio III y 2 estadio IV), concluyendo que existe una disminución del dolor articular evaluado mediante escalas funcionales –Harris Hip Score (HHS), EVA y encuesta breve de salud (SF-12)– y éxito, evitando o retrasando la necesidad de reemplazo articular en estadios tempranos de ONCF, evaluado mediante radiografías y resonancia magnética(22).
Otro estudio publicado en 2018 reporta que el uso de células madre como tratamiento de la ONCF es un tratamiento eficiente y seguro en pacientes con estadios ARCO I y II(23). Finalmente, una revisión sistemática de ensayos clínicos controlados aleatorizados publicada en 2020, donde se incluyeron 13 ensayos clínicos aleatorizados (855 caderas), reporta que la aplicación de células madre en ONCF retrasa el colapso de la cabeza femoral (riesgo relativo: 0,54) y la necesidad de reemplazo articular de cadera (riesgo relativo: 0,55) y una diferencia significativa estadísticamente en relación con los efectos adversos(24).
La adaptación de realizar la descompresión de forma artroscópica elimina los riesgos inherentes de la cirugía abierta, reduce las tasas de complicaciones, disminuye el dolor postoperatorio y el tiempo de recuperación(5).
En un estudio publicado en 2023 por Ji, se incluyeron 185 caderas con ONCF, estadios ARCO I (43), II (114) y III (28), tratadas mediante desbridamiento articular y múltiples perforaciones óseas pequeñas mediante artroscopia. Se obtuvieron tasas de supervivencia del 79, el 72, el 52, el 32 y el 10% en pacientes con estadios I, IIa, IIb, IIc y III, respectivamente, concluyendo que la DC es un método efectivo en pacientes con estadios iniciales de ONCF, particularmente en aquellos con patologías asociadas en la articulación de la cadera(25).
Los resultados obtenidos con la técnica quirúrgica descrita en este artículo son similares a los reportados en la literatura mundial, sin que sea factible realizar una comparación objetiva, debido al poco tiempo de seguimiento y al tratarse de la descripción de un caso y de la técnica quirúrgica. El paciente ha presentado una clara mejoría funcional asociada a una importante disminución del dolor evitando el colapso de la cabeza y sin complicaciones importantes, por lo que la DC de la cabeza femoral más la colocación de células madre autólogas como tratamiento de la ONCF realizada de manera artroscópica es una alternativa terapéutica viable.
Una limitación de este estudio es el corto seguimiento. Si bien el objetivo del presente artículo no es reportar resultados, nos permite describir una técnica quirúrgica reproducible, además de presentar el caso del paciente tratado y sus estudios imagenológicos de control, que nos posibilitan demostrar una disminución del ángulo de Kerboul a pesar del corto tiempo posquirúrgico, pasando de un riesgo alto de colapso a moderado. La mejoría clínica puede deberse a 2 factores. El primero es que se trataron patologías concomitantes en el mismo procedimiento (pinzamiento femoroacetabular y reparación labral) y el segundo factor es que, a pesar de no tener una ausencia completa del foco de necrosis en los estudios de imagen a los 4 meses, podemos tener neovascularización y formación de nuevas trabéculas óseas que han permitido que el colapso no se presente.
Conclusión
La DC más colocación de células madre autólogas como tratamiento de la ONCF es una técnica con resultados favorables a corto plazo, como se demuestra en la literatura y en este trabajo, permitiendo tratar patologías asociadas y con bajas tasas de complicaciones en comparación con la descompresión no artroscópica, y debería considerarse como opción terapéutica en casos de ONCF.
Material adicional
Se puede consultar la videotécnica que acompaña a este artículo en el siguiente vídeo (Vídeo 1):
