Introducción
Las roturas irreparables de los tendones del manguito rotador (MR) del hombro constituyen un problema y un desafío en el paciente laboral. Por un lado, generan bajas prolongadas y situaciones de insatisfacción por parte de los pacientes y asegurados, así como de las empresas que los cobijan. Por otro lado, ocasionan un alto coste económico para las mutuas de accidentes que los protegen, por el pago de la prestación de la prolongada incapacidad temporal (IT), así como la dependiente de las incapacidades permanentes que puedan resultar.
Los factores que determinan la irreparabilidad de las lesiones tendinosas del MR son varios y ampliamente estudiados, destacando, entre otros, la degeneración grasa del vientre muscular, el tamaño y el grosor del tendón lesionado, el tamaño de la rotura y su retracción medial, la calidad del tejido lesionado, la elevación estática de la cabeza humeral, el tiempo de evolución y el tabaquismo(1).
La falta de función de los tendones lesionados del MR genera, aparte de dolor, una alteración de la función del hombro en forma de déficit de movilidad activa y de fuerza. Collin et al. publicaron un estudio en 2014 donde, tras independizar para este estudio al MR en 5 unidades motoras (de posterior e inferior a anterior e inferior: redondo menor, infraespinoso, supraespinoso, subescapular superior y subescapular inferior), analizan la incidencia de pseudoparálisis del hombro según las diferentes combinaciones de tendones lesionados. Vieron que la rotura de supraespinoso e infraespinoso es la combinación más frecuente y que la lesión de los 2 rotadores externos y la de las 2 partes del subescapular son las combinaciones funcionalmente más limitantes(2). Este hallazgo se podría justificar por la teoría del par de fuerzas y del puente colgante que explica la necesidad de compensación de los elementos motores anteriores y posteriores, y laterales y mediales, para que el hombro funcione(3). En función de estas teorías y estos hallazgos se desarrollan los diferentes tratamientos disponibles, todos ellos enfocados a restaurar la biomecánica del hombro y por tanto su función.
Los patrones clínicos básicos de disfunción del hombro, sin tener en consideración el dolor, son(4,5):
- ILAE (isolated loss of active elevation): pacientes donde la clínica predominante es la pérdida franca y aislada de elevación activa. Son pacientes con lesiones de supraespinoso fundamentalmente e infraespinoso.
- ILER (isolated loss of external rotation): pacientes con ausencia completa de rotación externa por lesión completa de al menos infraespinoso y redondo menor.
- CLEER (combined loss of elevation and external rotation): pacientes que presentan un defecto combinado de elevación y de rotación externa. Suelen asociarse a lesiones de supraespinoso, infraespinoso y en ocasiones del redondo menor. En este grupo se diferencian 2 subtipos:
- CLEER 1: donde, aunque sea débil, se conserva en parte la rotación externa y está asociada al déficit de elevación. Estos casos conservan parte de los rotadores externos indemnes.
- CLEER 2: donde aparece una ausencia completa de rotación externa además de la pérdida de elevación. Suele tratarse de rotura completa de supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. - ILIR (isolated loss of internal rotation): pacientes carentes de rotación interna activa, debido a lesiones severas del subescapular (Figura 1).
- CLEIR (combined loss of elevation and internal rotation): a este patrón se asocian la extensa afectación de supraespinoso y subescapular, como mínimo.
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En casos de lesiones irreparables del MR, con dolor y déficit funcional del hombro, en pacientes físicamente jóvenes y activos y en edad laboral, una de las posibilidades de tratamiento son las transferencias tendinosas (TT) que, de forma paliativa, buscan restaurar, en cada caso, la alterada biomecánica del hombro y recuperar en la mayor medida posible la funcionalidad articular(6).
El objetivo del presente trabajo fue revisar nuestra experiencia, de más de 13 años, con las TT en las lesiones irreparables del MR y, tras analizar los resultados, intentar establecer unas posibles indicaciones específicas de su uso en el medio laboral.
Material y métodos
Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes intervenidos en nuestro hospital (hospital central de nuestra mutua patronal), entre 2009 y 2021, mediante TT, por presentar lesiones irreparables de los tendones del MR sintomáticas, en forma de dolor y pérdida de función activa del hombro. El seguimiento mínimo de los casos analizados fue de 1 año. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes, se revisaron los pacientes en consulta y se estableció comunicación telefónica puntual para obtener la información necesaria.
Se analizaron, para cada caso revisado, la lesión anatómica que presentaba, el patrón clínico desarrollado y la técnica quirúrgica realizada. Se valoró el dolor antes y después de la cirugía mediante la escala visual analógica (EVA). Se estimó la fuerza del hombro lesionado, al final del proceso, comparándola con la del lado sano, mediante test sincrónico bilateral de maniobras resistidas, para los movimientos previamente deficitarios, clasificándola, de forma semicuantitativa en: > 75%, entre 50 y 75%, entre 25 y 50%, y < 25%. Se valoró la función articular (rangos articulares activos y pasivos en elevación anterior, abducción, rotación interna por detrás de la espalda y rotación externa) y se estratificó el resultado mediante valoración cualitativa (Figura 2). Por último, se investigó también el resultado final de reincorporación laboral al alta clínica (tiempo de baja desde la cirugía hasta el alta laboral o, en su caso, la incidencia de incapacidades permanentes).
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En nuestro hospital, se plantea el uso de las siguientes TT:
- Transferencia de dorsal ancho pro-MR posterosuperior asistida por artroscopia(7) (DAp): se indicó en los casos donde supraespinoso e infraespinoso (y en alguna ocasión redondo menor) presentan una rotura irreparable sintomática con subescapular funcionante (patrones ILAE y CLEER). Técnicamente, se realiza una obtención, por vía abierta axilar mínima, del tendón del dorsal ancho, preparación del tendón para su excursión al troquíter y establecimiento del plano de transferencia entre el deltoides y el plano del tríceps y los restos indemnes de los rotadores externos (Figura 3). Por vía artroscópica, se prepara biológicamente la huella del troquíter y se fija el tendón del dorsal ancho transferido, totalmente extendido, en la zona más anterior de aquella, mediante 2 anclajes, medial y lateral, apoyados en 2 suturas de alta resistencia (Figura 4).
- Transferencia de trapecio inferior aumentado con aloinjerto de Aquiles pro-MR posterior asistido por artroscopia(8) (TI): se indica y realiza en nuestro servicio, desde el año 2019, sobre todo en casos de ausencia completa de rotación externa donde el dorsal ancho no obtiene tan buenos resultados. Son los casos donde infraespinoso y redondo menor, al menos, presentan una rotura irreparable sintomática con subescapular funcionante (patrones ILER y CLEER 2). Técnicamente, se realiza una obtención y liberación, por vía abierta escapular inferomedial transversa, del músculo-tendón trapecio inferior y se establece el plano de transferencia, profundo a la fascia superficial del infraespinoso, en el área escapular (Figura 5). El aloinjerto de Aquiles sin pastilla ósea, transferido al espacio subacromial, se fija en su parte tendinosa, por artroscopia, sobre la huella de troquíter previamente preparada, mediante 3 anclajes en triángulo y 4 suturas. Finalmente se sutura, firmemente, la parte fascial del Aquiles al músculo-tendón del trapecio inferior manteniendo el hombro en posición de máxima rotación externa (Figura 6).
- Transferencia de dorsal ancho pro-subescapular(9)(DAa): indicada en casos sintomáticos de lesión completa irreparable de subescapular con manguito posterosuperior funcionante (patrón ILIR fundamentalmente). Técnicamente, se realiza la cirugía por vía abierta deltopectoral convencional. Tras la localización del dorsal ancho entre pectoral mayor y redondo mayor, su obtención y liberación, se transfiere directamente y se fija de forma estable en el troquín (Figura 7).
- Doble transferencia de dorsal ancho pro-subescapular y trapecio inferior pro-manguito posterior (DT): podría estar indicada en casos sintomáticos de lesión completa irreparable de subescapular y manguito posterosuperior (patrones CLEIR). Técnicamente, se realizaría una combinación de las 2 técnicas anteriormente descritas. No hay experiencia en general ni tampoco en nuestro servicio.
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Resultados
Se obtuvo información de un total de 55 pacientes intervenidos mediante TT. De ellos, 54 fueron varones y solo 1 mujer. Todos los pacientes fueron intervenidos y revisados posteriormente en consulta, tras la cirugía, por un mismo cirujano. Todos ellos se encontraban en situación de baja laboral en el momento de la cirugía. La edad media de los pacientes fue de 54 años (44-67).
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Se realizó transferencia de dorsal ancho pro-MR posterosuperior en 49 casos. De ellos, 14 con lesión de supraespinoso e infraespinoso y patrón ILAE, 26 pacientes con lesión de supraespinoso e infraespinoso y patrón CLEER 1, y 9 pacientes con lesión de supraespinoso, infraespinoso y redondo menor y patrón CLEER 2. fFiguracombined loss of elevation and internal rotationLa transferencia de trapecio inferior aumentado con aloinjerto de Aquiles pro-MR posterior, que se comenzó a realizar en nuestro centro a partir de 2019, se llevó a cabo en 4 pacientes con lesión de supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. De ellos, 2 con patrón clínico ILER y 2 con patrón CLEER 2. Se realizaron solo 2 casos de transferencia de dorsal ancho pro-subescapular en 2 pacientes con rotura completa irreparable del subescapular (Lafosse 4) y patrón clínico ILIR. No se ha realizado, hasta la fecha, ninguna doble transferencia de dorsal ancho para anterior y trapecio inferior para posterior (Tabla 1).
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El dolor del hombro lesionado mejoró con la cirugía en 54 de los 55 pacientes revisados (98%). El dolor, valorado mediante la escala EVA, antes de la cirugía fue de 8,34 (6-10) y al alta clínica de 2,6 (0-9). La fuerza final estimada, del hombro intervenido con respecto al sano, fue de > 75% en 3 pacientes (5,5%), de 50-75% en 23 pacientes (42%), de 25-50% en 25 pacientes (45,5%) y de < 25% en 4 pacientes (7%). El rango funcional activo del hombro al alta clínica, siempre una vez descartada la artrofibrosis mediante la valoración pasiva del movimiento articular, fue muy bueno en 13 de los 55 pacientes (23,5%), bueno en 29 pacientes (52,5%), regular en 11 (20%) y malo en 2 casos (4%). Los pacientes que presentaban antes de la cirugía una ausencia completa de rotación externa con el codo en aproximación no la recuperaron con la transferencia DAp y sí con el TI. De los pacientes sometidos a una transferencia DAp en su hombro dominante 3 recuperaron, de forma sorprendente, la función y la fuerza del hombro hasta el punto de ser semejantes a las previas a la lesión.
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La vuelta a la actividad laboral se consiguió en 34 de los 55 casos (62%) tras 6,5 meses desde la cirugía (5,5-10,5). De los 34 pacientes que volvieron al trabajo, 12 se dedicaban a labores con carga de pesos con las extremidades superiores, como mantenimiento, construcción e instalaciones eléctricas o de equipos de aire acondicionado. De los 34 pacientes que volvieron a la actividad laboral (11,8%), 4 lo hicieron mediante una incapacidad permanente parcial. La mayoría –27 (79,4%)– lo hicieron con una limitación permanente no invalidante (LPNI o baremo) y solo 3 pacientes de 34 (8,8%) no tuvieron que pasar por el equipo de valoración de incapacidades (EVI) del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) tras finalizar el tratamiento. Un total de 21 de los 55 pacientes revisados (38%) acabaron con una incapacidad permanente total (IPT). Ninguno precisó una incapacidad permanente absoluta ni una gran invalidez. De los 9 pacientes con patrón CLEER 2, intervenidos mediante transferencia de dorsal ancho antes de 2019, 7 presentaron un resultado regular o malo y una IPT final. En 18 de los 21 pacientes con IPT, el hombro dominante fue el lesionado. De los 21 pacientes incapacitados 20 se dedicaban a trabajos manuales de esfuerzo, sobre todo a la construcción (19 pacientes).
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Como complicaciones derivadas de las cirugías, se observaron hipoestesia y disestesia en la región posterior del brazo en 17 de los 49 DAp, en relación con el abordaje axilar, y sobre todo en los casos realizados al principio, desde 2009 a 2013 (15 casos). Todos estos casos mejoraron clínicamente con el paso del tiempo sin recuperación completa en ninguno de ellos. Un paciente operado mediante DAp presentó una infección superficial de la herida axilar que precisó curas y se resolvió sin secuelas. No hubo infecciones profundas ni lesiones neurovasculares. Un paciente del grupo DAp sufrió una rotura del tendón transferido a troquíter, obteniendo un mal resultado final y una IPT al final del proceso, sin aceptar, hasta la fecha, una prótesis invertida como tratamiento definitivo.
Discusión
El funcionamiento de las TT en las roturas irreparables del MR del hombro está basado en varios aspectos. Por un lado, intentan restablecer el par de fuerzas anteriores y posteriores, por lo que el tendón transferido deberá trabajar sincrónicamente con la parte sana del MR(10). Además de ello, el tendón transferido que motoriza al hombro lesionado deberá reproducir de la mejor manera posible la acción del MR roto para mejorar la biomecánica de la articulación(11). El efecto tenodesis, depresor de la cabeza humeral y facilitador de la acción del deltoides, es otra de las funciones(12). En este sentido, las TT están indicadas en pacientes físicamente jóvenes y no necesariamente cronológicamente jóvenes, con buena salud articular y buena base muscular, colaboradores y frecuentemente en edad laboral(12,13). En nuestra serie, 42 de los 55 pacientes (76%) obtuvieron un resultado bueno o muy bueno en recuperación del rango funcional activo y la vuelta a la actividad laboral se consiguió en el 62% de los casos, casi 2 de cada 3, considerando este un buen resultado y también en términos económicos para nuestra mutua. Nové-Josserand et al. publicaron en 2009 una serie de casos con la técnica clásica abierta mediante doble vía de Gerber, en la que 12 de 20 pacientes (60%) volvieron al trabajo, 6 de ellos con trabajos manuales de esfuerzo y otros 2 pacientes más lo hicieron tras ser adaptado su exigente puesto de trabajo(14). Dependiendo del trabajo que realizan y del lado lesionado, la reincorporación laboral es diferente. Los pacientes con trabajos de fuerza y con el hombro dominante lesionado son los pacientes más difíciles de solucionar. En cualquier caso, las transferencias musculotendinosas, pese a ser paliativas, son una buena opción para intentar evitar las IPT en pacientes laborales, fundamentalmente hombres, con roturas masivas irreparables del MR.
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El resultado esperable de las TT para las lesiones irreparables del MR no es la vuelta a la situación previa a la lesión y eso es importante que el paciente lo conozca antes de comenzar el proceso. Se trata de una cirugía paliativa, fundamentada en la motorización del hombro, que lleva a mejorar el dolor y la función articular activa autónoma en gran medida, pero la mejoría de la fuerza es relativa. Algunos estudios relatan un incremento de fuerza de hasta un 68% con respecto a la fuerza preoperatoria(11), pero otros concluyen que la fuerza no mejora con el DAp(14). En nuestros pacientes, solo 3 de los 55 pacientes intervenidos recuperaron la fuerza en un porcentaje superior al 75% de la fuerza presente en el lado sano. La mayoría de los pacientes, 29 de 55 (52,7%), recuperaron fuerza en valores inferiores al 50%. Partiendo de un hombro doloroso y con la función alterada, se obtienen buenos resultados con las TT, pero la vuelta a la normalidad y la situación previa es prácticamente imposible.
Transferir el músculo y el tendón del dorsal ancho, una vez desinsertado del húmero, es, sin duda, la técnica más utilizada para el manejo de las lesiones nerviosas irreversibles a nivel de plexo y para las lesiones irreparables del MR. L’Episcopo fue el primero que describió la transferencia del dorsal ancho, cambiando su posición en la diáfisis humeral, para pasar de ser rotador interno a ser rotador externo(15). En 1988, Gerber desarrolló su técnica para roturas masivas posteriores de MR y seudoparálisis(16). Ambas técnicas se realizan por extensas incisiones quirúrgicas y han demostrado resultados efectivos a largo plazo, estando aún vigentes. En 2007, Gervasi et al. desarrollaron una técnica novedosa de transferencia, asistida por artroscopia en el tiempo subacromial de fijación del dorsal ancho en el troquíter, evitando la agresión quirúrgica al deltoides(7). Aunque hay cirujanos que realizan toda la técnica por vía artroscópica(17), nosotros utilizamos la técnica de Gervasi con algunas modificaciones propias.
Gerber revisó los resultados de sus transferencias de DAp a un mínimo de 10 años de evolución, encontrando que el 74% de los pacientes calificó el resultado como bueno o excelente y la mayor parte de estos pacientes tenían un alto grado de satisfacción y volverían a realizarse la cirugía(18). El Azab et al. revisaron, también a largo plazo, 93 DAp realizadas, por vía abierta, entre 2000 y 2005, a pacientes en edad laboral (56 años de media), con un seguimiento de 9,3 años (6,6-11,7). El rango activo de movimiento mejoró en esos pacientes de forma significativa (p < 0,05) y las escalas de valoración Constant, American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) y EVA también mejoraron de forma significativa (p < 0,0001). Solo el 19% de los pacientes estaban completamente libres de dolor al final del seguimiento y la tasa de fallos clínicos de la transferencia fue del 10%. Los resultados satisfactorios obtenidos fueron inversamente proporcionales a la edad del paciente(19). En este sentido, los resultados clínicos obtenidos en nuestra serie, al igual que en la bibliografía, son satisfactorios, en general, en términos de mejoría del dolor y la función activa, salvo en los casos en los que la rotación externa con el codo en aproximación estaba abolida, puesto que habitualmente no se recupera bien con esta técnica. La rotación externa con el brazo en abducción sí se consigue que mejore. Por tanto, el DAp es una buena opción en el tratamiento de las roturas irreparables del MR, sobre todo si predomina la pérdida de elevación (patrones ILAE y CLEER 1).
Para los casos con ausencia de rotación externa (patrones ILER y CLEER 2), Elhassan describió la transferencia del trapecio inferior aumentada con aloinjerto de Aquiles, que reproduce mejor la biomecánica de los rotadores externos lesionados(20). Esta técnica posteriormente se asistió artroscópicamente a nivel subacromial con éxito, que es la técnica que nosotros hemos empleado(8). Pese a la necesidad de utilizar un injerto, autólogo o heterólogo, desde el trapecio inferior hasta el troquíter y, por tanto, depender del éxito de la fijación trapecio-injerto e injerto-troquíter, los resultados de nuestra serie, al igual que los de la bibliografía, son satisfactorios, con mejoría del dolor y la función, y sobre todo en la rotación externa. Elhassan et al. reportaron los resultados de 33 pacientes, 27 hombres y 6 mujeres, con una media de edad de 53 años (31-66), con roturas irreparables del MR sometidos a técnica abierta de doble vía de TI aumentado con aloinjerto de Aquiles, con un seguimiento de unos 2 años. En 32 de los 33 pacientes se consiguió mejoría en el dolor y la función. Todos los pacientes mejoraron su rotación externa activa y solo los pacientes con elevación preoperatoria < 60° obtuvieron unos resultados pobres(21). No debemos olvidar, no obstante, que no se dispone aún de resultados a largo plazo con el uso de esta transferencia.
Para los pacientes que presentan un patrón clínico combinado de pérdida de elevación y rotación externa, ambas en grado severo, pero sin estar ninguna de ellas abolidas (patrón CLEER 1 en grado severo), no queda claro cuál de las 2 técnicas, DAp o TI, es la de elección. La bibliografía defiende ambas técnicas, una frente a la otra, aunque últimamente el trapecio inferior, quizá por novedoso, está ganando adeptos(22,23). Habrá que esperar a disponer de resultados a largo plazo de la transferencia del trapecio inferior para poder compararla con el DAp y habrá que comparar entre sí ambas técnicas, con sus novedosas modificaciones miniinvasivas, para poder establecer un consenso en la indicación.
También Elhassan describió la transferencia de dorsal ancho para paliar la lesión irreparable del subescapular(9). El dorsal ancho, frente al tradicional pectoral mayor utilizado habitualmente como transferencia en este tipo de pacientes, reproduce mejor la anatomía y la biomecánica del subescapular ausente, al localizarse retrocostal al igual que este, y obtiene aparentemente mejores resultados(24). Esta técnica, inicialmente propuesta mediante vía deltopectoral convencional, también se ha descrito asistida en su fijación en troquín por vía artroscópica(25). En cualquier caso, los primeros resultados publicados parecen satisfactorios. Elhassan et al. revisan 56 casos de DAa, 14 por vía abierta y 42 asistidas por artroscopia, con un seguimiento medio, limitado, de 14 meses, obteniendo una franca mejora en los resultados de dolor, función y prevención de la evolución a artrosis o inestabilidad(26). En nuestra experiencia, mínima, de 2 casos por vía abierta, parece inicialmente ser una solución factible para estos pacientes. Se precisa mayor experiencia y resultados a largo plazo, del mismo modo que las TI, para la aceptación completa de la indicación.
La falta de experiencia en dobles transferencias, tanto en nuestro centro como en general en la bibliografía, no permite extrapolar resultados que justifiquen su indicación habitual, pero quizá podría ser una indicación adecuada para patrones combinados CLEIR en pacientes jóvenes(27).
Las TT son cirugías técnicamente exigentes que precisan experiencia quirúrgica en los campos del hombro y la artroscopia, pero son efectivas y con pocas complicaciones, en manos expertas. Castricini et al. reportaron una incidencia del 7,9% (2 pacientes de 27) de disestesias en el territorio posterolateral del brazo intervenido, utilizando una vía longitudinal posterior en la axila para la obtención del dorsal ancho(28). En nuestra experiencia, la mayoría de las cirugías han sido DAp (49 casos) y ese es el motivo por el que, con el paso del tiempo, hemos ido modificando detalles técnicos en busca de mejores resultados. En nuestro centro, actualmente, le damos mucha importancia, en el abordaje axilar, a localizar y respetar 2 pequeños nervios sensitivos, como son el nervio intercostobraquial (originado en el nivel T2) y el nervio cutáneo medial del brazo (proveniente de las raíces C8-T1), que si se lesionan generan disestesias e hipoanestesia cutánea alrededor de la herida y en la zona posterior del brazo, empañando, subjetivamente, el resultado funcional de nuestros pacientes (Figura 8).
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Las limitaciones de nuestro estudio son varias. Por un lado, la valoración semicuantitativa o cualitativa de algunas variables analizadas en los resultados, como la fuerza y la función articular activa. Por otro lado, el pequeño número de intervenciones para TI por ser una técnica más reciente y del DAa por ser una indicación menos frecuente. Con respecto al grupo de pacientes sometidos a DAp, que es el más numeroso, el hecho de haber sido operados en un periodo comprendido entre 2009 y 2021, tan extenso, hace que los pacientes más recientes se beneficien de todas las mejoras técnicas desarrolladas en este periodo, pudiendo obtener unos resultados mejores. Una limitación importante, siempre presente en el medio laboral, es que, en el análisis de los resultados, estos podrían ser mejores de lo que la valoración objetiva del examinador y sobre todo la valoración subjetiva del paciente, preocupado por su futuro laboral final, ponen de manifiesto.
Conclusiones
Las roturas irreparables del MR del hombro en el paciente laboral, tratadas mediante TT, siempre y cuando se establezca una indicación adecuada, obtienen unos resultados funcionales y de vuelta a la actividad laboral aceptables. En este contexto, para este tipo concreto de pacientes y lesiones, podría considerarse como la técnica quirúrgica de elección, si bien se precisan ulteriores estudios clínicos que lo confirmen.
