Introducción
Presentamos un caso raro de fractura de tobillo de tipo PER IV (pronation-external rotation, de la clasificación de Lauge-Hansen)(1) con fractura suprasindesmal alta de peroné asociada a luxación posterior del fragmento distal de este, en un paciente con síndrome de Down.
Esta lesión se considera una variante de la fractura descrita por Bosworth(2) en 1947, en la que el fragmento proximal de la fractura del peroné se luxa hacia posterior quedando atrapado tras el tubérculo tibial y condicionando, a menudo, imposibilidad para la reducción cerrada.
Presentación del caso
Se trata de un paciente varón de 17 años con síndrome de Down que acude al Servicio de Urgencias por dolor, deformidad e impotencia funcional del tobillo derecho tras caída con torsión del tobillo. A la exploración, presenta dolor a la palpación de los maléolos interno y externo, pulsos distales conservados y adecuada función neurológica distal.
[[{"fid":"6943","view_mode":"default","fields":{"format":"default","alignment":""},"type":"media","field_deltas":{"2":{"format":"default","alignment":""}},"link_text":null,"attributes":{"class":"media-element file-default","data-delta":"2"}}]]
Se realizan radiografías de tobillo y rodilla en proyecciones anteroposterior y lateral en las que se aprecia fractura-luxación del tobillo en la que existe una fractura del maléolo interno y una luxación posterior del peroné asociada a una fractura diafisaria de este (Figuras 1 y 2).
[[{"fid":"6944","view_mode":"default","fields":{"format":"default","alignment":""},"type":"media","field_deltas":{"3":{"format":"default","alignment":""}},"link_text":null,"attributes":{"class":"media-element file-default","data-delta":"3"}}]]
Resultados
Se intenta reducción cerrada con analgesia en el Servicio de Urgencias que es infructuosa, por lo que se decide realizar el procedimiento en el quirófano. Bajo anestesia general, se procede a la reducción cerrada de la luxación tibioperonea distal y la estabilización de la sindesmosis con implante (Invisiknot® Ankle Syndesmosis Repair, Non-Fracture, Smith & Nephew) a través de una mínima incisión bajo control de escopia.
[[{"fid":"6945","view_mode":"default","fields":{"format":"default","alignment":""},"type":"media","field_deltas":{"4":{"format":"default","alignment":""}},"link_text":null,"attributes":{"class":"media-element file-default","data-delta":"4"}}]]
En la radiografía de control postoperatoria, al día siguiente, se aprecia subluxación posterior del peroné distal (Figura 3), por lo que se solicita tomografía computarizada (TC) para evaluar el estado de la articulación y averiguar qué condiciona la malreducción.
[[{"fid":"6946","view_mode":"default","fields":{"format":"default","alignment":""},"type":"media","field_deltas":{"5":{"format":"default","alignment":""}},"link_text":null,"attributes":{"class":"media-element file-default","data-delta":"5"}}]]
En la TC se pone de manifiesto la luxación tibiofibular posterior distal con desplazamiento posterior de un fragmento de fractura de Tillaux-Chaput(3), una fractura oblicua coronal del maléolo tibial y una fractura marginal no desplazada del maléolo posterior (Figura 4).
[[{"fid":"6947","view_mode":"default","fields":{"format":"default","alignment":""},"type":"media","field_deltas":{"6":{"format":"default","alignment":""}},"link_text":null,"attributes":{"class":"media-element file-default","data-delta":"6"}}]]
A los 12 días desde la cirugía inicial, una vez que el estado de las partes blandas se ha normalizado y tras firmar el consentimiento, se realiza una intervención, bajo anestesia intradural, mediante abordaje lateral sobre el peroné, con retirada del dispositivo estabilizador de la sindesmosis, reducción y fijación del fragmento de la fractura de Tillaux-Chaput, que se encontraba desplazada hacia posterior, con tornillo canulado (Synthes) de 3 mm de longitud con arandela y, por último, reducción anatómica del peroné distal en la sindesmosis y estabilización con 2 dispositivos sindesmales (Invisiknot® Ankle Syndesmosis Repair, Fracture, Smith & Nephew) a través de una placa de 2 orificios (Figuras 5 y 6). Se realiza comprobación clínica y radiológica de las correctas reducción y estabilidad de tobillo, y se coloca férula suropédica tras finalizar la intervención. El paciente es dado de alta en descarga del miembro inferior derecho. Tras retirar la férula, se permite la carga con bota ortopédica a las 6 semanas de la intervención, retirando la ortesis 3 meses después. Actualmente, un año tras la cirugía, el paciente hace vida normal y practica deporte con mínimas limitaciones, sin haber necesitado rehabilitación postoperatoria.
[[{"fid":"6948","view_mode":"default","fields":{"format":"default","alignment":""},"type":"media","field_deltas":{"7":{"format":"default","alignment":""}},"link_text":null,"attributes":{"class":"media-element file-default","data-delta":"7"}}]]
Discusión
La fractura-luxación de Bosworth y sus variantes constituyen un abanico de lesiones del tobillo poco frecuentes que se caracterizan por la luxación posterior del peroné en la articulación tibioperonea distal, que queda atrapado por detrás del tubérculo tibial, lo que a menudo impide la reducción cerrada de la fractura(4).
El espectro de estas lesiones incluye diversos tipos de afectación de la fíbula(5), desde un peroné luxado sin fractura asociada a lesiones con fractura del peroné a nivel del maléolo (típicas de un mecanismo de supinación-rotación externa)(1) o a nivel supramaleolar, más o menos proximal (habituales de un mecanismo de pronación-rotación externa)(1).
El primer mecanismo de producción propuesto para estas fracturas fue el de supinación-rotación externa, descrito por Perry et al.(6) en 1983 a raíz de una revisión de casos y estudio en cadáveres. Una limitación de este estudio es que solo incluye fracturas del peroné distal Weber de tipo B y fracturas-luxaciones con peroné íntegro, sin incluir lesiones con fractura suprasindesmal del peroné (Weber de tipo C). Investigaciones posteriores han puesto en duda este mecanismo de producción y han propuesto que, en realidad, estas lesiones se puedan deber a un mecanismo de pronación-rotación externa, tanto en los casos en los que el peroné no aparece fracturado(7) como en los que presenta una fractura suprasindesmal(8).
Nuestro paciente presenta fractura del maléolo medial, fractura de Tillaux-Chaput con fragmento desplazado a posterior junto con el peroné distal, fractura suprasindesmal alta del peroné y fractura marginal no desplazada del maléolo posterior, espectro de lesiones que, en su conjunto, son indicativas de una fractura del tobillo PER IV.
Esta rara lesión, en nuestro caso, puede explicarse, al menos en parte, por la presencia de laxitud articular y ligamentosa en el paciente, característica de la afectación musculoesquelética del síndrome de Down(9,10,11), que condiciona mayores desplazamientos en las lesiones del tobillo.
Conclusiones
La fractura-luxación de Bosworth y sus variantes son unas lesiones que tienen algunas particularidades: presentan un patrón variable de afectación tibioperonea distal y requieren cierto grado de sospecha para su diagnóstico, dado que son entidades infrecuentes; por ello, se deben tener presentes en casos de pacientes con hiperlaxitud, ya que es un factor predisponente.
Son indispensables las pruebas de imagen previas a su reducción por la información que aportan tanto del estado y del desplazamiento de la articulación como para guiar la maniobra de reducción, si bien pueden ser irreductibles de manera cerrada y requerir una reducción abierta y fijación interna en el quirófano, siendo fundamental asegurar tanto clínica como radiológicamente la correcta reducción articular.
En los casos en los que se constate de manera postoperatoria una malreducción articular, es de utilidad la TC para valorar el estado de la articulación e identificar las estructuras implicadas.
