Introducción
La patología de los tendones peroneos es una causa subestimada de dolor lateral del retropié, pudiendo comprometer al tendón peroneus brevis, al peroneus longus o a ambos(1).
El espectro de patologías de estos tendones se puede clasificar en 3 grandes grupos: tendinopatías, inestabilidades y roturas tendinosas.
Si bien se ha reportado mayor frecuencia de las lesiones del tendón peroneus brevis, el tendón peroneus longus también puede presentar lesiones desde su origen en los dos tercios superiores de la fíbula, la cabeza fibular, el tabique intermuscular y el cóndilo tibial lateral, hasta su inserción en la base del primer metatarsiano y del cuneiforme medial(2).
Existen factores anatómicos y biomecánicos como el retropié en varo, el pie cavo varo o la inestabilidad lateral crónica de tobillo que pueden ser causa de un estrés crónico y de degeneración de los tendones peroneos, lo que a su vez produce inflamación, engrosamiento del tendón y de su vaina, y eventualmente una rotura(2,3).
En este artículo presentamos una causa poco frecuente de patología de los tendones peroneos y dolor lateral del retropié que requirió manejo quirúrgico.
Presentación del caso
Se trata de un paciente de sexo masculino, de 53 años, con antecedentes de enfermedad de Bethlem manifestada por debilidad muscular proximal y contracturas musculares distales en el tobillo que se iniciaron a los 45 años, destacando actualmente su dificultad para levantarse de una silla y subir escaleras de forma autónoma. Consulta por un cuadro de 2 años de evolución de dolor en la región lateral del retropié derecho. Previamente fue evaluado por medicina general, siendo manejado con fisioterapia e infiltración con corticoide, con buena respuesta clínica pero reaparición de la sintomatología a los 2 meses.
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Al examen físico destacaba un pie cavo con retropié en varo, dolor localizado a la palpación de los tendones peroneos en la región inframaleolar y palpación de una prominencia ósea en el tubérculo de los peroneos.
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Se solicitan radiografías con carga que evidencian la presencia de un pie cavo varo (Figura 1) y una resonancia magnética sin contraste que muestra una rotura parcial antigua del ligamento talofibular anterior, una exostosis ósea en el borde lateral del calcáneo de 6,2 mm, con edema óseo adyacente y un engrosamiento significativo de un segmento de 3 cm del tendón peroneus longus en relación con la exostosis previamente descrita (Figuras 2 y 3).
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Se plantea al paciente realizar una intervención quirúrgica con resección de la exostosis, osteotomía lateralizante de calcáneo, osteotomía de elevación del primer metatarsiano, además de los gestos quirúrgicos sobre tejidos blandos; sin embargo, el paciente rechaza la realización de osteotomías. En este contexto, se realiza una incisión inframaleolar de 4 cm, iniciando 1 cm distal al tip fibular y en dirección al cuarto metatarsiano. Se identifican los tendones peroneos, con importante tenosinotivis del peroneus longus, por lo que se realiza una tenosinovectomía prolija (Figura 4A). Posteriormente, se desplazan los tendones observando la exostosis del tubérculo de los peroneos (Figuras 4B y 4C).
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Se realiza una resección cuidadosa de la exostosis con gubia y cincel fino (Figura 5A), se secciona el tendón a distal y posteriormente se realiza una transferencia laterolateral del tendón peroneus longus al peroneus brevis con una sutura no absorbible de alta resistencia 2.0 (FiberWire® 2.0, Arthrex, Naples, EE. UU.) (Figura 5B). El estudio histopatológico informó tejido óseo maduro, calcificado, lamelar, sin evidencia de infiltración neoplásica, congruente con osteofito y membrana sinovial con sinovitis crónica de aspecto reactivo.
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En el postoperatorio se maneja con el uso de bota ortopédica durante 2 semanas y deambulación precoz según la tolerancia desde el primer día, evolucionando favorablemente con evidente mejoría clínica y reintegración a su actividades de la vida diaria a las 4 semanas postoperatorias.
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Discusión
La patología de los tendones peroneos puede ser causada por alteraciones en la alineación del retropié, inestabilidades crónicas de tobillo y, de forma menos frecuente, por una exostosis subfibular, calcánea o del cuboides.
El tubérculo de los peroneos es una protuberancia ósea ubicada en la cara lateral del calcáneo que separa a los tendones peroneos, ubicándose proximalmente el peroneus brevis y distalmente el peroneus longus. Esta estructura anatómica puede presentar una hipertrofia de causa congénita o adquirida(4). Estos últimos casos se han asociado a traumatismos o cambios inflamatorios relacionados con espasmos del tendón peroneus longus(5).
En este caso clínico, el paciente presenta una enfermedad de Bethlem, miopatía con una prevalencia de 0,77 por 100.000 habitantes y cuyas manifestaciones suelen ser de aparición precoz en la primera o la segunda décadas de la vida. Sus principales manifestaciones son la debilidad muscular proximal, contracturas en diversas articulaciones incluido el tobillo y espasmos o calambres musculares(6,7,8). En este contexto, la miopatía pudo ser la causa de la hipertrofia del tubérculo peroneal y, como consecuencia, de la tenosinovitis del peroneus longus.
La morfología del tubérculo ha sido estudiada por diversos autores. Hyer et al.(9) describieron 4 tipos: plano (42,7%), prominente (29,1%), cóncavo (27,2%) y túnel (1%). Por su parte, Taneja et al.(10) describieron 3 tipos: triangular (83%), plano (17%) y túnel; este último tipo no fue evidenciado en su muestra de 53 casos. Recientemente, Vosoughi et al.(11) han descrito 4 tipos en función del corte axial del calcáneo en la tomografía computarizada (TC): simple convexo (59%), doble convexo (24%), meseta (9%) y convexo cóncavo (8%).
En relación con el tamaño normal del tubérculo, Hyer et al.(9) realizaron un estudio en 117 calcáneos de una colección osteológica y determinaron que la media del ancho del tubérculo era de 3,13 mm. Estudios posteriores denominan altura a la misma medición que realizó Hyer. Taneja et al.(10) describen una media de 3,5 mm. Shibata et al.(12) informan una media de 2,59 mm en un estudio realizado en TC tridimensional de 46 calcáneos. En el mismo sentido, Saupe et al.(13) en un estudio de resonancia magnética informan una media de 2,9 mm y un 90% de los casos presentó un tamaño menor o igual a 4,6 mm. El punto de corte para diagnosticar una hipertrofia de dicho tubérculo se ha descrito en 5 mm(4).
En nuestro caso, la morfología presente fue un tipo doble convexo que, como se mencionó anteriormente, estaría presente en solo el 24% de la población y la altura fue de 6,2 mm, lo que confirma la presencia de una hipertrofia de esta estructura. La medición de la altura fue realizada en el corte axial de resonancia en la secuencia T1, desde el vértice del tubérculo hasta una línea trazada en la cortical lateral del calcáneo, según lo descrito por Saupe et al.(13).
Los buenos resultados clínicos obtenidos nos confirman que en caso de fracaso del tratamiento conservador, en estos pacientes debe realizarse una tenosinovectomía y resección quirúrgica del tubérculo hipertrófico. En el caso descrito, por la negativa del paciente, no fue posible realizar un realineamiento del varo del retropié; sin embargo, esto debe ser considerado en el tratamiento de esta patología para prevenir la recurrencia de la tendinopatía de los tendones peroneos.
Conclusión
Se presentó un caso con una causa poco frecuente de patología de los tendones peroneos y dolor lateral del retropié como es la hipertrofia del tubérculo peroneal, que fue manejada de forma quirúrgica con buena evolución clínica y funcional.
