Introducción
La rotura del tendón de Aquiles es la más frecuente del cuerpo humano, habiendo aumentado su incidencia desde los años 1980(1). Casi un 25% de las roturas pasan desapercibidas(2), considerándose crónicas cuando su diagnóstico se produce tras 4-6 semanas(3). Debido a su simplicidad, coste, así como buenos resultados, la reconstrucción con plastia V-Y es una de las opciones de tratamiento en casos de roturas crónicas del tendón de Aquiles con defectos de hasta 5 cm(3). Sin embargo, son un reto para el cirujano ortopédico los defectos más amplios o el rescate de complicaciones infecciosas postoperatorias. En esos casos, se deben considerar opciones como la transferencia del tendón flexor hallucis longus (FHL) o la reconstrucción con aloinjerto.
En este artículo presentamos una serie de pacientes a los que se realiza una cirugía de rescate utilizando aloinjerto del tendón de Aquiles en el contexto de una pérdida masiva del tendón y una infección posquirúrgica.
Resultados
Se trata de una serie de 3 casos intervenidos desde 2015 hasta 2020.
El primer caso se trata de un varón de 57 años de edad, no fumador, activo físicamente (ciclismo, senderismo), en tratamiento crónico con corticoides por asma bronquial. Fue atendido en nuestro centro en 2015 por dificultad para la deambulación e imposibilidad para practicar deporte y realizar carga monopodal desde hacía 5 años. En el examen físico se evidenció un defecto en el tercio distal del tendón de Aquiles, así como test de Thompson y Matles positivos. En la resonancia magnética (RM) se evidenció una rotura con defecto de 4 cm en el tendón de Aquiles. Se clasificó como tipo II según la clasificación de Myerson(4).
El segundo caso se trata de una mujer de 55 años de edad, no fumadora, hipertensa e hipotiroidea. Atendida en nuestro centro en 2019 por referir dificultad a la deambulación tras presentar rotura del tendón de Aquiles hacía 3 años. En la exploración presentaba imposibilidad para realizar puntillas, test de Thompson positivo, así como palpación de un defecto en el tendón de Aquiles de unos 5-6 cm de la inserción. En la RM se evidenció una rotura crónica del tendón de Aquiles con un defecto de 33 mm de longitud aproximadamente en su tercio medio.
Dadas las características de las lesiones se realizó una reparación con plastia V-Y. Los pacientes completaron un programa de rehabilitación estándar para reparaciones de roturas crónicas del tendón de Aquiles y 3 semanas de inmovilización con férula de yeso en equino. Tras 3 semanas se sustituyó la férula por una bota de tipo walker con cuñas y empezaron a realizar carga de la extremidad, así como movilización del tobillo. Posteriormente, se fueron retirando las cuñas de forma progresiva, así como incrementando el rango de movilidad. A las 8 semanas se retiró la bota y se iniciaron ejercicios de propiocepción, así como de potenciación muscular, con buena adherencia al tratamiento por parte de los pacientes. No fue posible completar el protocolo postoperatorio establecido debido a la aparición de una infección en la herida quirúrgica en los 2 casos.
En el primer caso esta apareció en el primer mes tras la cirugía. Inicialmente, se trató mediante desbridamiento quirúrgico y antibioticoterapia empírica con amoxicilina/clavulánico endovenoso. Debido a una evolución subóptima, fue necesario realizar un segundo desbridamiento quirúrgico, que comportó un defecto residual de 10 cm. También se realizó un cambio de antibioticoterapia a cloxacilina endovenosa a la espera de nuevos resultados de cultivos. Este cambio, así como todos los expuestos, fueron consensuados por el comité de infecciosas, equipo formado por cirujanos ortopédicos especializados en tratar infecciones osteomusculares, especialistas en medicina interna dedicados a medicina infecciosa osteomuscular, así como microbiólogos. Los cultivos del segundo desbridamiento fueron positivos para Staphylococcus aureus sensible a la rifampicina. Tras haber realizado 10 días de antibioticoterapia endovenosa con cloxacilina y ante una buena evolución clínica, el paciente pudo ser dado de alta con amoxicilina/clavulánico por vía oral. Posteriormente, se completaron 6 semanas de tratamiento oral con amoxicilina/clavulánico.
En el segundo caso, se constató una posible infección de la herida quirúrgica con dehiscencia de esta a los 2 meses de la primera cirugía. Inicialmente, se decidió no instaurar tratamiento antibiótico y realizar frotis de la herida quirúrgica. Tras el aislamiento en una muestra de cultivo de frotis de Pseudomonas aeruginosa y Serratia marcescens, ambas sensibles a ciprofloxacino, se instauró tratamiento antibiótico con ciprofloxacino por vía oral. Finalmente, debido a la mala evolución, se requirió de desbridamiento quirúrgico, comportando un defecto de 8 cm aproximadamente. Se instauró tratamiento endovenoso con vancomicina y ceftazidima a la espera de los resultados de los cultivos intraoperatorios. Finalmente, los cultivos intraoperatorios fueron positivos para P. aeruginosa y S. marcescens. Ante la correcta evolución clínica y los resultados microbiológicos, se decidió en eñ comité de infecciosas tratante el alta al domicilio con ciprofloxacino por vía oral hasta completar 6 semanas.
El tercer caso se trata de un varón de 39 años, fumador de 10 cigarrillos/día, sin patología previa, atendido en nuestro centro en 2018 por presentar dehiscencia de la herida quirúrgica e imposibilidad para la deambulación tras realizar flexión plantar brusca tras evitar caída. Refería intervención quirúrgica en su país de origen por ruptura del tendón de Aquiles. En la exploración física se constató dehiscencia de la herida quirúrgica con signos de sobreinfección, así como test de Thompson positivo. Se tomaron cultivos de la herida en urgencias, siendo estos positivos para Enterobacter cloacae.
Dadas las características de la lesión, se realizó un desbridamiento amplio, con la presencia de un gran defecto de 8 cm aproximadamente. Tras la cirugía se realizó tratamiento antibiótico endovenoso con meropenem y vancomicina por indicación del comité de infecciosas, a la espera del resultado de los cultivos. Los cultivos intraoperatorios fueron positivos para E. cloacae y Corynebacterium amycolatum, por lo que se mantuvo la antibioticoterapia endovenosa prescrita según las indicaciones del comité de infecciosas. Finalmente, tras 10 días de tratamiento antibiótico endovenoso, el resultado de los cultivos microbiológicos y una buena evolución clínica, se decidió el alta domiciliaria con ciprofloxacino oral, completando un total de 6 semanas más de tratamiento.
Dadas las características de los pacientes y la limitación funcional que presentaban tras las cirugías, se indicó la realización de una nueva cirugía tras la curación de las partes blandas. Las cirugías fueron realizadas por un cirujano ortopédico, especialista en pie y tobillo, con amplia experiencia en el tratamiento de roturas agudas y crónicas del tendón de Aquiles. Aun así, son pocos los trasplantes alogénicos realizados en nuestra unidad, al tratarse de una cirugía de rescate con indicaciones específicas.
El procedimiento se realizó utilizando un aloinjerto del tendón de Aquiles con pastilla ósea distal que finalmente se fijó al calcáneo a través de 2 tornillos. Previo a la implantación, la plastia fue sumergida en una solución con vancomicina, ya que disminuye el riesgo de infección(5). La fijación proximal se realizó en máxima flexión plantar con sutura de tipo Krakow modificada (Figuras 1, 2 y 3).
Los pacientes completaron 6 semanas más de tratamiento antibiótico, inicialmente endovenoso y posteriormente oral, según el resultado microbiológico.
En el primer caso, inicialmente se realizó tratamiento endovenoso con amoxicilina/clavulánico. Ante la correcta evolución clínica y analítica, así como el resultado negativo de los cultivos intraoperatorios, pudo ser dado de alta tras 1 semana de hospitalización con rifampicina y levofloxacino por vía oral, tras el consenso del equipo de infecciones tratante. El paciente completó un total de 6 semanas de antibioticoterapia oral.
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En la segunda paciente, se realizó tratamiento antibiótico endovenoso con vancomicina y ciprofloxacino. Finalmente, tras el resultado negativo de los cultivos intraoperatorios y una buena evolución clínica, la paciente pudo ser dada de alta con ciprofloxacino por vía oral tras 1 semana de hospitalización, tratamiento que se mantuvo hasta completar 6 semanas de tratamiento oral.
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En el tercer paciente, se realizó tratamiento antibiótico endovenoso con meropenem y linezolid endovenosos que se mantuvo hasta el resultado negativo de los cultivos intraoperatorios. Posteriormente, tras los resultados microbiológicos negativos y una correcta evolución clínica, el paciente fue dado de alta a los 10 días con ciprofloxacino por vía oral que se mantuvo hasta completar 6 semanas.
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Completaron el programa estándar rehabilitador para roturas del tendón de Aquiles. Durante las 3 primeras semanas se mantuvo la férula de yeso en equino, así como descarga de la extremidad y se realizaron ejercicios isométricos de cuádriceps. A las 3 semanas de seguimiento, se colocó bota de tipo walker con cuñas para una adaptación progresiva, inicialmente 4 cuñas que se retiraron de forma individual semanalmente; se realizaron ejercicios para iniciar la recuperación del balance articular y ejercicios activos suaves asistidos de flexoextensión plantar e inversión y eversión del tobillo manteniendo una limitación de 0-40°. A las 5-6 semanas se inició la carga progresiva de la extremidad. A las 9 semanas se permitió la dorsiflexión del tobillo libre sin limitación, así como la retirada gradual del walker. Los resultados obtenidos fueron:
- Primer caso: a los 24 meses de seguimiento, el paciente practica deporte de forma regular sin dolor, es capaz de ponerse de puntillas de forma monopodal (Figura 4) y presenta un test de Matles negativo.
Actualmente, presenta una puntuación en la escala visual analógica (EVA) del dolor de 0, un resultado del 92% en el Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A) y una puntuación de 0,731 en el Euroqol-5D-5L con una EVA de salud de 65. En cuanto al Manchester Oxford Foot Questionnaire (MOXFQ), presenta una puntuación de 9,38 en el índex, de 5 en el subgrupo de dolor, 10,71 en subgrupo de caminar y un 12,5 en el subgrupo social. - Segundo caso: tras 1 año de seguimiento, la paciente ha finalizado el protocolo de rehabilitación con ejercicios de potenciación muscular y propiocepción, es capaz de realizar puntillas de forma bipodal y presenta dolor leve. Deambula de forma independiente.
En cuanto a los resultados obtenidos en los test funcionales, la paciente presenta una puntuación de 0,699 en el Euroqol-5D-5L (siendo previo a la cirugía de 0,492) con una EVA de salud de 40 (previamente de 90), una EVA de 3 (previamente 5), un VISA-A del 44% y un MOXFQ índex de 50 (previamente era de 84,38). En los subapartados del MOXFQ presenta 60 en dolor (previamente 60), 50 en caminar (previamente 92,86) y 31,25 en social (previamente 100). - Tercer caso: tras 18 meses de seguimiento, el paciente es capaz de caminar sin límite de distancia y con un patrón de marcha correcto sin soporte externo. No presenta dolor y es capaz de realizar puntillas de forma monopodal.
En la actualidad presenta los siguientes resultados: 0,631 en el Euroqol-5D-5L (siendo previo a la cirugía de 0,34) con una EVA de salud de 60 (previamente de 25), una EVA de 3 (previamente 5), un VISA-A del 41% y un MOXFQ índex de 60,94 (previamente era de 95,31). En los subapartados del MOXFQ presenta un 55 en dolor (previamente 85), 75 en caminar (previamente 100) y 43,75 en social (previamente 100).
No se presentaron complicaciones locales ni nuevos episodios de infección en ninguno de los 3 pacientes.
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Discusión
El objetivo del tratamiento de las roturas crónicas del tendón de Aquiles es reparar el defecto y restaurar la longitud, así como la tensión fisiológica en la unidad musculotendinosa formada por los gastrocnemios y el sóleo(3). Para roturas crónicas con defectos pequeños existen distintas opciones dependiendo de las características del defecto. Estas incluyen suturas término-terminales con tendón plantar delgado o plantaris longus, plastias con hemitendón de peroneos y transposiciones tendinosas (peroneus brevis, flexor digitorum longus, FHL) entre otras(3). Aunque la técnica de Bosworth modificada es una de las opciones en casos de defectos menores de 4 cm, la plastia V-Y tiende a ser el tratamiento de elección.
En casos con defectos de mayor tamaño, puede ser necesario el aporte de tejido para cubrir el defecto, pudiendo ser este de origen sintético, autólogo o aloinjertos. La serie publicada de mayor tamaño, de Ofili et al.(6), incluía 14 casos de roturas crónicas con un defecto de media de 7 cm. Estos fueron tratados mediante aloinjerto del tendón de Aquiles obteniendo buenos resultados funcionales. Todos los pacientes podían realizar soporte monopodal a las 27 ± 11 semanas postoperatorias y tenían capacidad para realizar carga a las 13,5 semanas de media. Solo reportaron un caso con complicación (7%) en forma de retraso de la consolidación en la fijación distal de la pastilla ósea en el calcáneo.
Aunque todos los pacientes han presentado buenos resultados funcionales con la utilización de aloinjerto del tendón de Aquiles para roturas crónicas, la literatura referente al manejo tras la infección es escasa. La infección después de la reconstrucción del tendón de Aquiles es una complicación devastadora. Se trata de una entidad de difícil manejo debido a la localización superficial del tendón, así como a su poca vascularización. La tasa de infección publicada es del 2-4%(7). El consumo de tabaco, el tratamiento corticoide, el sexo femenino y la diabetes se han descrito como factores de riesgo que aumentan la tasa de riesgo de presentar complicaciones en la herida quirúrgica tras la reparación del tendón de Aquiles(7).
Como afirman Winters et al.(8), no existe un “algoritmo” para el tratamiento de la infección tras la reparación del tendón de Aquiles. Está ampliamente aceptado que el desbridamiento extenso del tejido infectado y no viable, combinado con la cobertura de antibióticos, es el primer paso más importante para el tratamiento inicial. Durante el proceso quirúrgico de desbridamiento se debe realizar la recogida de muestras intraoperatorias para cultivo. La administración de antibióticos debe ser dictada por el resultado de los cultivos y mantenida hasta que los marcadores inflamatorios y los síntomas clínicos se normalicen. Sin embargo, algunos autores han descrito múltiples y heterogéneas opciones en cuanto al manejo del defecto. Van desde opciones más conservadoras como el desbridamiento con rehabilitación funcional sin otras técnicas añadidas(9) hasta la transferencia local de tendones o colgajos libres. No hay pruebas sólidas a favor de un tratamiento específico y el manejo de esta complicación se suele dejar al criterio del cirujano basándose este en su experiencia.
Según la bibliografía, una de las opciones más extendidas como rescate después de una infección de la plastia V-Y es realizar solo el desbridamiento de la herida y dejar que se desarrolle un neotendón(10). En el estudio de Fourniols et al.(10), solo 4 (26,6%) de los 15 pacientes tratados con desbridamiento tras la infección consiguieron recuperar la función sin diferencias respecto a la extremidad contralateral y el 100% presentó amiotrofia del complejo gastrocnemio-sóleo. Se ha demostrado que este nuevo tejido desorganizado tiene una menor capacidad de transferir fuerzas contráctiles, así como una menor fuerza de tracción, lo que supone una pérdida de fuerza y una limitación funcional en alrededor del 74% de los pacientes.
El primer caso publicado, por Nellas et al.(11), sobre un trasplante de tendón de Aquiles fue en 1996. También es el único caso publicado sobre el uso del trasplante después de una infección. En este caso, se trataba de una rotura aguda tratada con sutura término-terminal en la que a la tercera semana postoperatoria se presentaba una infección por P. aeruginosa. Se trató mediante la administración de ciprofloxacino y desbridamiento quirúrgico, con un defecto residual de 4,5 cm. Se realizó un trasplante posterior a la quinta semana. Se obtuvieron buenos resultados con puntillas monopodales al quinto mes de la cirugía y un retorno a la actividad física y laboral de base(11). Anteriormente, los aloinjertos de Aquiles se habían utilizado en otras patologías, como las lesiones del ligamento cruzado. Basándose en las observaciones de estos estudios anteriores, se extrapoló el uso de esta técnica para el tratamiento de las roturas crónicas del tendón de Aquiles. El aloinjerto, una vez trasplantado, no funciona únicamente como un elemento “inerte” capaz de transmitir fuerzas de tracción, sino que parece servir de andamio para los miofibroblastos. En consecuencia, se producen cambios biomecánicos y estructurales en el injerto(12,13).
En nuestros casos, se decidió realizar el trasplante tras un episodio de infección. Por un lado, estudios previos de cirugía protésica como los de Zimmerli y Aboltins(13,14) demuestran que el implante/injerto puede ser utilizado en casos de infección por microorganismos cuyo biofilm producido es sensible a los antibióticos(13,14). Por otro lado, la inmersión de las plastias en una solución de vancomicina antes de su implantación ha demostrado reducir el riesgo de infección del injerto en un ensayo clínico realizado por Pérez et al.(5).
El último aspecto a tener en cuenta a la hora de realizar el trasplante del tendón de Aquiles es el anclaje. En nuestro centro, se optó por la fijación distal con un bloque óseo para obtener una fijación más sólida que permita una restauración más sólida desde el principio y una recuperación más rápida en comparación con la fijación distal con sutura(15). La fijación proximal se realizó con una sutura de tipo Krackow modificada a máxima tensión y en máxima flexión plantar, extrapolando la técnica utilizada en casos de trasplante del aparato extensor(16).
Conclusiones
La reconstrucción del tendón con plastia en V-Y sigue siendo una de las opciones en las roturas crónicas de menos de 4-5 cm. Sin embargo, no hay consenso en cuanto al tratamiento a seguir cuando nos enfrentamos al rescate tras una infección de estas plastias. La infección no es en sí misma una contraindicación para el trasplante de aloinjertos. El desbridamiento y la posterior formación de cicatriz/neotendón pueden dejar una importante limitación funcional. Como conclusión, en los defectos tendinosos importantes tras una infección, el trasplante de Aquiles con fijación en bloque del calcáneo es un procedimiento de rescate que produce, en nuestra experiencia, resultados óptimos y una buena recuperación funcional, teniendo en cuenta como limitaciones de nuestro trabajo una serie de pocos pacientes, así como un seguimiento a medio plazo.
