Introducción
El médico especialista en ortopedia y traumatología es conocedor del papel fundamental que desempeña la biomecánica en la etiología y la génesis de gran diversidad de patologías del pie y tobillo. Ambos en conjunto constituyen los eslabones más distales de la extremidad inferior y su condición de estructuras de carga durante la deambulación y la bipedestación comporta que pequeñas alteraciones anatómicas o funcionales puedan traducirse en graves limitaciones en la capacidad de marcha, desplazamiento en el espacio y una importante afectación de la calidad de vida en el paciente.
La limitación de la movilidad en dorsiflexión de la primera articulación metatarsofalángica (MTF1) ha sido objeto, en la literatura científica, de análisis biomecánicos concienzudos y del desarrollo de numerosos modelos teóricos, que tratan de establecer una relación causa-efecto con múltiples algias del miembro inferior e incluso de la región lumbar. Sin embargo, la evidencia científica es escasa y se limita a conjeturas o teorías que, en muchas ocasiones, a medida que el conocimiento científico avanza, quedan obsoletas.
A lo largo de los capítulos de esta monografía, se van exponiendo las distintas relaciones del equinismo con diferentes patologías del pie y tobillo. El equinismo no puede ser considerado como una condición patológica, sino como un vestigio evolutivo, que nos recuerda a la marcha cuadrúpeda en equino de nuestros antepasados. Los distintos mecanismos de compensación presentes en el cuerpo humano permiten que, en una gran proporción de los casos, se trate de un hallazgo subclínico, sin significación patológica. Cuando estos mecanismos de compensación fallan o se ven desbordados, se da paso a alteraciones funcionales que pueden provocar dolor y limitación en el paciente.
Definición, diagnóstico radiológico y clasificación del hallux rigidus/hallux limitus
El hallux rigidus (HR) se puede definir como la limitación de la movilidad de la dorsiflexión de la MTF1 y metatarsosesamoidea, asociada a degeneración del cartílago articular de mayor o menor entidad. Esta degeneración puede no ser visible en pruebas de imagen simples en estadios iniciales, pero es condición sine qua non para su diagnóstico. No toda artrosis de esta articulación puede ser considerada un HR; por ejemplo, la presencia de artrosis en un hallux valgus sin limitación de la movilidad sagital en dorsiflexión quedaría excluida de esta definición.
El hallux limitus (HL) es una patología funcional que hace referencia a la limitación de la dorsiflexión de dicha articulación en condiciones de carga; en descarga, la movilidad presentará un rango dentro de los valores normales. Se considera que la articulación no presenta signos degenerativos, pero sí podría ser origen de estos a largo plazo y desarrollarse un HR.
Mientras que en el HL siempre va a existir una alteración de la biomecánica de la MTF1, el HR también puede estar originado por otras causas como microtraumatismos durante la práctica deportiva, turf toe, lesiones osteocondrales, artropatías inflamatorias, condrocalcinosis, gota o ser idiopática (Figura 1). Sin embargo, en una gran proporción de los casos, podremos objetivar alteraciones biomecánicas y radiológicas asociadas a un HR.
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El diagnóstico tanto del HR como del HL se basa tanto en pruebas exploratorias como radiológicas. El test en carga (load test) pretende reproducir la restricción de movilidad de la MTF1, aplicando el explorador con una mano una fuerza bajo los sesamoideos, que simula la carga del radio, mientras que con la otra mano se intenta dorsiflexionar la articulación; el test resulta positivo si se objetiva una reducción de la movilidad (menos de 60°) (Figura 2). Existen otros signos exploratorios que nos hacen sospechar la presencia de un HL y que describiremos más adelante.
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Los osteofitos dorsales conforman un bunion dorsal palpable, en contraposición con el típico bunion medial asociado al hallux valgus. En estadios iniciales del HR, la limitación puede verse comprometida solo bajo condiciones de carga, lo que haría superponibles los términos de HR y HL. En estadios más avanzados, la limitación de la movilidad existirá independientemente de si la articulación está en carga o no, pudiendo llegar a ser una verdadera anquilosis.
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En el estudio radiológico, observaremos una elevación del primer metatarsiano (M1) y una primera falange en flexión plantar en la radiografía lateral en carga. Recordemos que la primera descripción de esta patología corresponde a Davies-Colley, que en 1887 acuñó el término de hallux flexus; un año después, Cotterill lo denominó HR. Sin embargo, no necesariamente encontraremos signos radiológicos de elevación del M1 en las radiografías laterales en carga. A medida que se desarrolla el HR veremos los signos típicos de la artrosis con el típico “osteofito en gota de cera”, visible en la radiografía lateral en carga (Figura 3).
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Las clasificaciones del HR se basan fundamentalmente en los hallazgos radiográficos, como la clasificación de Regnauld (1986) (Tabla 1). Esta progresión radiográfica no se correlaciona necesariamente con un empeoramiento clínico; por eso, esta clasificación ha ido perdiendo protagonismo a favor de la propuesta en 2003 por Coughlin y Shurnas(1), que se basa en la valoración conjunta de la movilidad articular, los signos radiográficos y el dolor (Tabla 2). Esta clasificación tiene cierto valor para decidir qué tipo de técnica quirúrgica vamos a aplicar a nuestros pacientes, aunque no tiene en cuenta otros parámetros como la edad, el estado funcional del paciente y sus expectativas, lo que hace que al final muchos especialistas no la usen más que con fines académicos.
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A continuación, hablaremos de las implicaciones biomecánicas del HR/HL.
Patomecánica de la limitación de la dorsiflexión de la primera articulación metatarsofalángica
La articulación MTF1 soporta durante la marcha el 119% del peso del individuo(2) y tiene un arco de movilidad de 111° con una dorsiflexión de 76°. Durante la deambulación, se precisan de 60° a 90° de rango de movilidad caminando descalzo(3), que se reducen a 25°-30° con calzado. En la parte final del ciclo de la marcha, durante la fase de apoyo, se produce una rotación o giro de la pierna en el plano sagital con el eje en las articulaciones metatarsofalángicas. Es lo que se denomina el tercer rocker o despegue, en el que por acción dinámica del tibial posterior y estática de la fascia plantar el retropié se variza, mientras que el mediopié se bloquea (Figura 4) y se transforma en una palanca rígida cuyo punto de apoyo son las cabezas metatarsianas, sobre todo la primera a través de los sesamoideos. Estos son también la principal inserción de la fascia plantar, que mediante expansiones ligamentosas acaba insertándose en la base de la primera falange (Figura 5).
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La movilidad de la MTF en condiciones normales se produce por el deslizamiento de una superficie cóncava (base de la primera falange) sobre una superficie convexa, en la que el centro instantáneo de rotación coincide con el centro de la superficie convexa. Cuando existe una posición plantar de la base de la falange respecto a la cabeza del M1, se produce un choque de ambas superficies, pasando a ser el centro de rotación ese punto de contacto y produciéndose un giro por rodamiento, más limitado (Figura 6). La movilidad sagital de la MTF1 es de capital importancia, ya que supone la activación más eficiente del mecanismo de cabestrante de la fascia plantar (Hicks), permitiendo el bloqueo del retro- y el mediopié, y consiguiendo una marcha energéticamente eficiente. Bojsen-Møller(4) propuso en 1979 el modelo de engranajes (high gear/low gear), considerando el “engranaje alto” como la manera más eficiente de marcha: el progreso en el plano sagital del centro de las masas (presiones) se produce en una dirección de atrás hacia delante, desde el primer punto de apoyo en el talón hasta una línea tangencial que une las cabezas del primer y el segundo metatarsianos y que señala el eje de rotación en el tercer rocker. Existen razones anatómicas que apoyan este modelo, como el mayor tamaño de la cabeza del M1 y la existencia de sesamoideos que conforman una polea para la fascia plantar, con una distancia aumentada al centro de rotación (brazo de momento de la fuerza) y con una primera falange más gruesa y larga que actúa como brazo de palanca más potente. Por otro lado, Bojsen-Møller describió el mecanismo del close-packing de la articulación calcaneocuboidea, que se bloquea solo en el caso de que el mecanismo de cabestrante se active de forma eficiente (high gear). En caso de producirse un bloqueo de la dorsiflexión de MTF1, la activación del mecanismo de cabestrante no se produce con la misma eficiencia: al no existir un bloqueo en el mediopié (se mantiene pronado), se produce un aumento del estrés tisular de las estructuras ligamentosas y tendinosas del pie, facilitando un colapso del arco plantar. Según el modelo de engranajes, la línea que marcaría el progreso del centro de presiones se lateralizaría hacia la parte externa del pie y el eje de giro sería una línea tangencial a las cabezas de los metatarsianos segundo y quinto, con una activación menos eficiente del mecanismo de cabestrante (Figura 7). Por otro lado, esta pérdida de dorsiflexión en la MTF1 se compensa en última instancia mediante una supinación del antepié, provocando una sobrecarga de la columna lateral.
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Durante la marcha se tiene que producir una transición del peso desde un pie al otro, para lo que se necesita que la fascia plantar aumente la presión del hallux contra el plano de carga evitando su dorsiflexión; el problema en un pie excesivamente pronado es que el mecanismo de cabestrante no se activa adecuadamente. Los movimientos de rotación de las distintas articulaciones del miembro inferior implicadas en la deambulación se producen en un plano sagital, hecho necesario para permitir la progresión del cuerpo en el espacio. Dananberg(5) propuso una teoría conocida como sagittal plane facilitation (facilitación del plano sagital): el miembro inferior durante la marcha actúa como una escalera de tijera en la que cada articulación gira en sentido contrario a la contigua, de tal manera que un bloqueo en el plano sagital al nivel de la MTF1 necesita compensación del movimiento por el resto de las articulaciones que se pueden ver afectadas en su rango de movilidad (Figura 8). Esta disfunción se traduce en una marcha no propulsiva, con retraso de la elevación del talón contralateral, despegue vertical del pie de la superficie de carga, fase propulsiva con mediopié en pronación, postura flexionada o hiperextensión de rodillas, caderas, etc. Según Kirby(6), la proyección en el plano axial del eje de Henke, puede desviarse hacia medial o lateral, cambiando los brazos de momento de las fuerzas de reacción del suelo y provocando rotaciones en pronación o supinación.
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Aplicado a la clínica, esto se traduce en que una limitación en la dorsiflexión de la MTF1 no solo puede producir dolor en el dorso de la articulación, sino que se puede asociar a metatarsalgias (por el despegue en supinación), dolor por sobrecarga de la columna lateral, fracturas de estrés, artrosis del mediopié, deformidad colapsante progresiva, fascitis plantar, síndrome del segundo espacio, síndrome del sinus tarsi, periostitis de la tibia, tendinopatía de la pata de ganso, condromalacia rotuliana, bursitis de cadera, etc. Es frecuente observar la llamada “deformidad en cuchara”, en la que existe una hiperextensión de la articulación interfalángica del hallux, en un intento por compensar ese bloqueo a nivel de la articulación principal, más proximal.
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Desde que en 1954 Arandes y Viladot(7) describiesen el sistema aquíleo-calcáneo-plantar (SACP), diversas patologías del pie y el tobillo e incluso de otras partes del aparato locomotor se han asociado funcionalmente a alteraciones en este sistema con implicaciones biomecánicas importantes. Por establecer un símil, la patela sería la tuberosidad mayor del calcáneo; el tendón cuadricipital, el tendón de Aquiles y el tendón rotuliano, la fascia plantar. Es decir, una vez más estamos ante una unidad funcional que trata de aumentar el momento de la fuerza aplicada por el tríceps sural. Un “acortamiento” en algún punto del este SACP podría suponer una limitación en la dorsiflexión de la MTF1 (Figura 9). Uno de los hallazgos comunes en el contexto de un HL es la elevación del M1 en las radiografías laterales en carga, que puede visualizarse clínicamente como un bunion dorsal que no es sino la protrusión dorsal de la cabeza del M1. Lo que está sucediendo es un efecto de “cuerda de arco”, en el que la tensión de las estructuras plantares provoca una angulación dorsal de la articulación con una flexión plantar de la primera falange.
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La continua tensión que sufre el SACP durante la marcha al forzar la flexión dorsal del hallux puede causar repetidas microrroturas fibrilares, dando lugar a un engrosamiento de la fascia plantar o bien a una entesopatía insercional con el desarrollo de un espolón calcáneo. Viehöfer et al.(8) encontraron una correlación entre la tensión aplicada a la fascia plantar y la limitación de la dorsiflexión del hallux. En el extremo contrario del arco plantar, en los sesamoideos, la tracción repetida puede causar un sesamoideo medial bipartito, sesamoideos elongados y, a nivel de la fisis de la primera falange, un cierre asimétrico y como consecuencia el desarrollo de un hallux valgus interfalángico.
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Hemos señalado la importancia biomecánica de la inserción en el hallux de la fascia plantar, pero muchos autores también reclaman el papel del flexor hallucis longus (FHL)(9) o incluso del flexor hallucis brevis (FHB)(10), en la etiopatogenia del HL/HR. Es lógico pensar que el acortamiento de cualquier estructura anatómica plantar podría limitar la dorsiflexión de la MTF1. Algunos autores postulan que el atrapamiento a nivel de la polea retrotalar podría limitar la excursión del tendón y limitar la movilidad; las causas podrían ser un tendón supernumerario, vientre muscular de implantación baja, secuelas de fracturas de los tubérculos talares, etc. Sockalingam et al.(11) encontraron en su serie que los pacientes con HL presentaban un vientre muscular de implantación baja en el FHL en imágenes obtenidas mediante resonancia magnética (RM), con limitación del deslizamiento del tendón en la polea retrotalar. Anteriormente, Michelson y Dunn(12) observaron que una serie de pacientes con tenosinovitis retrotalar del FHL presentaban dolor en el dorso de la MTF y que este mejoraba tras liberar la polea. Por otro lado, durante la fase de apoyo, tobillo y MTF se mueven en direcciones opuestas salvo al final del segundo rocker, momento en el que se extiende la MTF del hallux junto con una dorsiflexión de tobillo; esto aumenta la tensión sobre el FHL causando una limitación de la extensión de la articulación(9) (Figura 10).
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El momento en el que en el ciclo de la marcha se ve afectado por el equinismo es justo al final del periodo del segundo rocker, en su transición al tercer rocker. No deja de ser llamativa la importancia funcional que se le asigna al acortamiento del gemelo, considerando que este efecto se produce solo en un 18% del total del ciclo de la marcha, que corresponde a unos 100 ms(13), lo que hace imposible detectar esta alteración durante la exploración visual de la marcha por parte del examinador.
Clínica y exploración física
Clínicamente, es característico el dolor localizado en la parte dorsal de la articulación metatarsofalángica, pero puede no existir dolor en este punto y, sin embargo, aparecer en otras localizaciones a distancia en el mismo pie o en el miembro inferior. Como hemos visto, la elevación de la cabeza de M1 con respecto a M2 va a producir una sobrecarga en este último, pudiéndose apreciar en la exploración clínica una hiperqueratosis circunscrita a la zona de apoyo. Esta sobrecarga puede dar lugar a una artritis mecánica, una atenuación de la placa plantar y su posterior rotura y una deformidad resultante en el segundo dedo que se separa y diverge del tercero: es lo que se conoce con el nombre de síndrome del segundo espacio. Debido a la supinación final durante el tercer rocker, se producirá una sobrecarga de las cabezas de los metatarsianos cuarto y quinto, con una hiperqueratosis difusa, diferente de la hiperqueratosis circunscrita a la cabeza del quinto metatarsiano del pie varo. En el hallux puede aparecer una deformidad en hiperextensión de la articulación interfalángica, que conlleve un roce o choque de la punta de la uña con el calzado, pudiendo resultar doloroso, o una deformidad en el crecimiento ungueal. Es característica la aparición de una hiperqueratosis en el borde medial del pulpejo del hallux a la altura de la segunda falange (pinch callus). Estos hallazgos clínicos pueden asociarse a la presencia de hallux valgus interfalángico y el característico bunion dorsal que aparece con el pie en carga. La inestabilidad de la cuneometatarsiana puede ser dolorosa y está descrito el test de Morton para detectarla, si bien se trata de un test extremadamente subjetivo (Figura 11).
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Barouk(14) combina el test en carga con la posición de la rodilla en extensión y en flexión para determinar el efecto de los gastrocnemios sobre el HL funcional (HLF), de tal manera que si al flexionar la rodilla la MTF recupera grados de dorsiflexión, podemos considerar que el gemelo es una estructura que está afectando a la dorsiflexión del hallux.
Es decir, el diagnóstico del HLF/HR, se basará en la exploración física, buscando los signos anteriormente descritos, pruebas funcionales del rango de movilidad en condiciones de carga simulada y en descarga, y pruebas para determinar la presencia de una inestabilidad del tarso.
Comentábamos anteriormente la posibilidad de que el FHL tenga un papel preponderante en la génesis del HLF y también existe un test descrito para detectarlo, el FHL strecht test(15), que consiste en valorar la dorsiflexión de la MTF con el tobillo en neutro o dorsiflexión. La pérdida de grados en dorsiflexión del tobillo indicaría la presencia de un acortamiento del recorrido del FHL.
Tratamiento y papel del alargamiento proximal del gastrocnemio medial
La presencia de un HL/HR en un paciente no implica que deba ser tratado necesariamente. Como hemos visto, existen mecanismos de compensación que, si bien resultan en una marcha menos eficiente energéticamente, no tienen que traducirse necesariamente en la presencia de dolor o limitación funcional. Es cuando esta capacidad de compensación se supera el momento en el que el estrés tisular puede dar lugar a un cuadro patológico.
El tratamiento conservador representa la primera opción que considerar. El uso de plantillas con una cuña anteroexterna en el HLF o el HR en estadios iniciales, para permitir adoptar a M1 una posición más plantar, o la extensión de Morton en casos más evolucionados, así como las infiltraciones intraarticulares, pueden ayudar a mitigar los síntomas durante largos periodos de tiempo. El uso de calzado con suela en balancín y los ejercicios diarios de estiramiento del gemelo pueden dar sus frutos y evitar tener que realizar un procedimiento quirúrgico.
Cuando el tratamiento conservador fracasa, se hace necesaria la cirugía. Es poco frecuente tener que intervenir a un paciente que no presente algún signo artrósico en la radiografía simple y esto condicionará el tipo de procedimiento que se debe utilizar. Creemos que la base del tratamiento va a consistir en osteotomías, cuyo objetivo va a ser acortar y descender ese metatarsiano. El acortamiento relajará esas estructuras plantares en tensión, recuperando por lo tanto dorsiflexión, y el descenso ayudará a “plantarizar” M1 con el efecto que hemos comentado antes (Figura 12). En casos en los que exista una inestabilidad de la primera tarsometatarsiana TMT1, podría ser beneficiosa una artrodesis en posición plantar de dicha articulación.
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Aunque creemos que las osteotomías son suficientes en la mayoría de los casos, quizás en pacientes en los que existan síntomas asociados de sobrecarga debido a un equinismo podría valorarse asociar un alargamiento selectivo del gemelo o el tríceps sural, que seguramente tendría un efecto beneficioso por las razones expuestas a lo largo de este capítulo. La sección de la bandeleta media de la fascia plantar de forma aislada(16) o de la placa glenosesamoidea(17) también podrían ser consideradas para tratar el HLF sin signos artrósicos en la radiografía. Si revisamos la evidencia científica al respecto no encontraremos un grado de recomendación a favor o en contra del alargamiento del gemelo en esta patología(18).
Respecto a la liberación de la polea retromaleolar, creemos que estaría indicada solo en los casos claros de atrapamiento a este nivel con dolor retromaleolar medial.
Conclusiones
El HLF/HR tienen por tanto importantes implicaciones biomecánicas que deben someterse a un tratamiento en tanto en cuanto los síntomas afecten a la calidad de vida de nuestros pacientes. Dadas las implicaciones funcionales del SACP, el alargamiento del gemelo podría estar recomendado asociado a otras técnicas quirúrgicas que serían la base del tratamiento. Consideramos que son necesarios más estudios que avalen el alargamiento del SACP para el tratamiento del HLF/HR.
